安辦督〔2015〕1號：云南省文山州職教園區學生活動中心“2.9”較大坍塌事故[督辦結果]

文山州職教園區學生活動中心

“2?09”坍塌事故調查報告

2015年2月9日14時許，文山州職教園區學生活動中心在建工程施工過程中發生一起坍塌事故，造成8人死亡，7人受傷。

根據《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國建筑法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《建設工程安全生產管理條例》等有關規定及上級領導的指示精神，州人民政府及時成立由州人民政府副秘書長劉良勇任組長，州安監局局長胡正坤、州住建局局長楊秀德、州公安局副局長羅榮、州教育局副局長、州委職教工委專職副書記宋子寧、文山市委常委、常務副市長朱世新任副組長，以及州安監局、公安局、紀委監察局、人社局、住建局、總工會等單位人員組成的事故調查組，并邀請州檢察院參加。在省安監局、省住建廳的指導下，調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證和專家分析論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位及責任人員的處理建議，以及事故防范和整改措施建議。現將調查情況報告如下：

一、事故發生單位基本概況及文山州職教園區學生活動中心在建工程概況

(一)項目施工單位：云南順佰泰建筑工程有限公司（以下簡稱：順佰泰建筑公司）

該公司于2010年1月20日注冊成立，注冊地址：文山縣開化鎮河西路174號2單元402室；企業法人：張廷合；技術負責人：胡清玻；企業法人營業執照注冊號：532600100003869，組織機構代碼證代碼：55010957-X；資質等級證書：房建總承包三級，資質證書注冊號：A3014053262148-3/2；安全生產許可證號編號：（云）JZ安許證字〔2013〕000038-2/3。該公司文山職教園區學生活動中心項目部組成人員：項目經理為張懷龍，技術負責人為胡清玻，專職安全員為張奇，專職質檢員為張懷濤，施工員為劉海波。

(二)項目監理單位：云南監協工程咨詢有限公司（以下簡稱：云南監協監理公司）

該公司于1997年6月6日成立，注冊地址：昆明市氣象路70號，企業法人：唐嘉鈞；駐文山分公司技術負責人：賀圣武；資質等級證書：房屋建筑工程監理甲級，編號：E153003885；營業執照證號：530000100035050；注冊資金：300萬。該公司文山州職教園區學生活動中心項目部組成人員：總監理工程師為普學金，分公司負責人為劉波，現場監理員為胡仁再，總公司對該項目的分管領導為唐章穎。

(三)項目承建單位

1．文山永通房地產開發有限責任公司（以下簡稱：永通房地產公司）。該公司于 2012 年3 月注冊成立，注冊地址：文山市開化中路234號A座14號 ；企業法人：張懷林；企業法人營業執照注冊號：5326211000015475；組織機構代碼證代碼： 58960405-X；資質等級證書為：暫定資質，資質證書注冊號：文建房開證字180號；安全生產許可證號編號：無。

2．文山州教育投資有限責任公司（以下簡稱：州教投公司）。該公司于2010年8月注冊成立，企業法人：蔡詠剛；企業法人營業執照注冊號：532600000002730；組織機構代碼證：56007191-5；稅務登記證：云地稅字532600560071915號。該公司文山州職教園區學生活動中心項目負責人：王建忠；項目經理：賀承龍。

(四)項目設計單位：北京龍安華城建筑設計有限公司

該公司于2003年1月28日注冊成立，注冊地址：北京市石景山區實興大街30號院3號樓2層B-0066房間；企業法人：孫柏輝；技術、項目負責人：李志剛；企業法人營業執照注冊號：110104005279533；組織機構代碼：74672226-1；資質等級證書：建筑行業工程設計（建筑工程）甲級，市政行業工程設計（給水工程、排水工程、道路工程、橋梁工程）乙級；資質證書注冊號：A111000085-10/1。

(五)項目勘察單位：文山蔚鑫地礦工程勘察有限公司

該公司于2007年3月29日成立，注冊地址：文山市開化鎮建禾東路58號第二地質大隊院內；企業法人：荀玉明，技術負責人：荀玉明；企業法人營業執照注冊號：532600100001076，組織機構代碼：79987003-0；資質等級證書：工程勘察專業類（巖土工程、水文地質）乙級，資質證書注冊號：234007-KV；安全生產許可證號編號：(文）FM安許證字〔2014〕DK01號。該公司文山州職教園區學生活動中心項目負責人：金亞。

(六)項目基本情況

文山州職業教育園區共有州工商信息管理學校、州民族職業學校、農校、財校、衛校、技校6所州屬中職學校和民辦云南三鑫職業技術學院，園區規劃占地3.08平方公里，規劃辦學規模為4.5萬人。園區于2011年動工建設，現已建成教學樓、教輔樓、學生宿舍、學生食堂、實驗樓等教育教學用房18.17萬平方米及配套運動場地等設施。文山州職教園區學生活動中心、圖文信息中心項目屬于文山州職業教育園區建設項目之一，項目總投資7974.12萬元，總建筑面積22300平方米，框架結構，其中發生模板坍塌事故的學生活動中心工程，項目總建筑面積9224.6平方米，總投資3500萬元，四層全框架結構（會堂頂部為網架結構）。經州委常委會、州人民政府常務會議研究同意，該工程項目由州教投公司與文山永通房地產開發有限公司簽訂《招商引資建設合同》實施建設，永通房地產開發公司全額出資履行建設單位職責。

1．項目立項情況：2011年3月12日，文山州發展和改革委員會下發《文山州發展和改革委員會關于對文山州中等職業技術學校搬遷建設一期工程建設項目可行性研究報告的批復》（文發改社會〔2011〕642號），對該項目進行了立項。

2．土地批復情況：該項目已按規定辦理了土地批復手續，文號：云國土資復〔2011〕312、313、713號，云國土資復〔2012〕147號。

3．“兩證一書”的辦理情況：該項目于2011年7月28日到文山州規劃局辦理了《建設用地規劃許可證》（證號：文規土許字2011第5號）；2013年10月22日到文山市規劃局辦理了《建設工程規劃許可證》（證號：建字第DZ-20130108號），同時辦理《選址意見書》。

4．施工圖紙審查情況：建設單位（永通房地產公司）于2014年4月10日到文山州建設工程施工圖設計文件技術審查所辦理了《審查合格證》（證號：云施設審文字〔2013〕第536號）。

5．項目招投標情況：2014年7月31日，該項目在文山州公共資源交易中心公開開標，2014年8月5日下發《中標通知書》，中標單位：順佰泰建筑公司，中標價：3500萬元，項目經理：張懷龍。

6．安全監督手續辦理情況：建設單位（永通房地產公司）于2014年9月1日提供安全報監備案相關資料到文山州建設工程安全監督管理站（以下簡稱：安監站），安監站于2014年9月4日辦理了《建設工程安全報監備案憑證》（編號：2014-02-14）。

7．質量監督注冊手續辦理情況：建設單位（永通房地產公司）于2014年9月11日提供質量監督注冊手續相關資料到文山州建筑工程質量監督管理站，文山州建筑工程質量監督管理站于2014年9月15日辦理了《工程質量監督注冊書》（注冊號：YNWS20140042）。

8．施工許可證辦理情況：建設單位（永通房地產公司）于2014年12月17日提供施工許可證辦理相關資料到州住建局，州住建局于2014年12月19日辦理了《建筑工程施工許可證》（編號：532600201404212001）。

該項目由順佰泰建筑公司于2014年3月18日未辦理《建筑工程施工許可證》即先行開工建設；2014年7月31日在州公共資源交易中心公開招標，順佰泰建筑公司中標承建，合同開工時間：2014年8月10日;竣工時間：2015年8月10日；在州住建局安監站的監督管理下于2014年9月4日辦理了《建設工程安全報監備案憑證》， 2014年12月19日才辦理了《建筑工程施工許可證》，項目一開工就是違法違規建設項目，屬于典型的 “三邊工程 ”。

(七)監理單位監管基本情況

監協監理公司于2014年5月4日監理發現該工程項目（圖文信息中心和學生活動中心）未取得施工許可證就擅自組織施工情況，對項目施工單位（順佰泰建筑公司）項目部發出《工程暫停令》（編號：2014-01）。2014年5月26日又以監理工程師通知單（編號：2014-03）告知項目施工單位關于州住建局下發的州住建發字〔2014〕第0213號及0214號建設行政責令停工通知書，再次強調：必須盡快完善基本建設程序的手續。并于2014年10月27日、2015年1月8召開工程會議，要求施工企業按建質〔2009〕87號文件要求報送高支模板專項施工方案，否則下達工程暫停令。2015年2月7日，項目總監理工程師普學金向順佰泰建筑公司下達了編號為2015-1號《工程暫停令》，要求施工方立即停止該部位施工，并盡快落實專項方案論證審批手續。2015年2月8日，項目監理部收到順佰泰建筑公司停工承諾書，承諾該項目暫停施工。

(八)建設行政主管部門監管基本情況

州住房和城鄉建設局（以下簡稱：州住建局）為該項目的行政主管部門。2014年5月20日，州住建局安監站對文山州職教園區片區工程進行巡查時，發現該項目未按有關規定辦理安全報監、施工許可等基本建設手續，擅自施工。州住建局依法下發《建設行政責令停工通知書》（州住建發字〔2014〕第0213號）、（州住建發字〔2014〕第0214號），責令建設單位立即停止施工。2014年7月7日，州住建局安監站檢查該項目時，發現該工程未按《建設行政責令停工通知書》進行停工，2014年7月8日，州住建局依法下發《建設行政責令停工通知書》（州住建發字〔2014〕第2023號），責令建設單位立即停止施工。2014年7月15日，州住建局依法對該項目的建設單位（永通房地產公司）、施工單位（順佰泰建筑公司）的違法違規行為進行立案查處，分別進行了5000.00元的處罰，并責令停工整改。

2014年11月3日，州住建局安監站抽查其工地，發現該項目仍未辦理施工許可證，要求監理單位督促建設單位辦理施工許可證。2014年12月29日,施工單位順佰泰建筑公司第一次提交《復工申請書》，未獲批準。2015年1月4日，施工單位第二次提交了《復工申請書》，州住建局安監站于2015年1月5日下發《建設行政復工通知書》（州住建復字〔2015〕第0201號），同意復工。從2015年1月14日至事故發生，順佰泰建筑公司未按照州住建局安監站要求編制高支模專項施工方案和組織專家論證。

二、事故發生經過和事故救援情況

(一)事故發生時間

 2015年2月9日下午14時許。

(二)事故發生地點

文山市三角塘片區文山州職教園區內（距主城區有5公里），文山州職教園區學生活動中心項目工地施工現場。

(三)事故發生的經過

2015年1月20日上午，施工單位（順佰泰建筑公司）在該工程項目部召開例會，其法人張廷合、施工員譚廷龍、現場監理員胡仁再、施工員劉海波、安全員張奇、木工組組長徐定江、架子班組組長況世海等人參加了會議。會議對“學生活動中心”22.5米層梁板施工進行安排布置，并就安全生產工作進行強調。架子班組組長況世海按照會議安排，在沒有高支模專項方案及專家論證的情況下，于1月26日下午組織20人左右開始搭設模板支架，2月3日模板支架搭設完畢，2月3日至2月9日上午一直在對模板支架進行加固。2月4日，施工員譚廷龍在項目部告訴木工班組組長徐定江：“模板支撐體系已搭設完畢，可以開始架設模板”。2月4日，木工班組組長徐定江組織20人左右開始搭設模板；2月7日，模板搭設完畢。2月5日，鋼筋班組組長陳學為組織30人左右開始綁扎鋼筋；2月8日，鋼筋綁扎結束。2月8日上午8:00左右，施工員譚廷龍在施工項目部告訴泥工班組組長李士鋒：“明天可以澆灌，準備好人”。

 2月9日，澆灌的人員到現場后發現模板支架尚未加固完畢，所有澆灌的人員在現場等待澆灌，也因此推遲了澆灌時間，10:00左右模板支架加固完成（但按規定應組織各方專家、技術人員檢查驗收）。11:30左右開始澆灌混凝土，施工員譚廷龍、泥工組劉用澤在板面上指揮澆灌，澆灌混凝土一車（約10立方）,澆筑部位：⑤/D軸、⑤/B軸、⑤/C軸3根柱子。12:00左右工人開始吃飯，12:40左右繼續澆灌混凝土。此時，板面上共有12人，分別是鋼筋工陳學萍，泥工錢能芬、宋加磊、徐天其、張洪珍、王仕彩、宋金安、劉用澤、王大粉、高成文、袁洪慶和混凝土信號指揮工白弦。板面下有2人，分別是架子工張國能、程有如。13:30左右，施工員譚廷龍到板面上指揮澆灌，此時板面上共有13人，板下有2人。澆筑的方向是從東向西，先澆筑2根柱子，然后梁、板一起澆灌。14:00左右，混凝土澆筑到總方量的2/3左右時，突然發生坍塌，坍塌為脆性瞬間倒塌，共造成8人死亡(其中，7人現場救出時已死亡，1人送往醫院救治無效死亡)，7人受傷。

(四)事故報告和救援處置情況

州住建局安監站工作人員接到監理公司監理工程師陸元達的事故報告后，立即向州住建局分管領導和主要領導、州教育局、州職教工委、州教投公司報告；州職教工委又及時向州委、州政府、州安監局、文山市市委、市政府報告；州住建局分別向州人民政府、云南省住房和城鄉建設廳安全監督站站長、質量安全處處長報告。

事故發生后，文山州委、州政府高度重視，迅速啟動州級安全生產事故處置應急預案。州委書記納杰、州長黃文武立即作出重要批示：要求盡一切力量搶救被困人員，最大限度減少人員傷亡。州委常委、常務副州長張秀蘭在出差途中聞訊后立即返回率安監、公安、消防、交通、衛生、住建等有關部門負責人和救援隊員第一時間到達事故現場組織指揮救援工作，并及時成立了由州委常委、常務副州長張秀蘭任組長，州委常委、文山市委書記李云龍、文山市市長李成明任副組長，州住建、教育、安監、公安、衛生、職教工委、消防、文山電力公司、教投公司等有關部門主要負責人及文山市委、市人民政府有關領導為成員的文山州職教園區學生活動中心“2.09”建筑施工坍塌事故救援指揮部，下設現場救援組、醫療救護組、秩序維穩組、善后處理組、宣傳報道組、事故調查組，并調集州消防支隊、專業搜救隊伍和建筑專業人員500余人參與救援工作。

隨后，州委副書記、州長黃文武、州委副書記黎家松等領導趕赴現場指揮救援工作，加強和充實了救援指揮部領導力量，由州委副書記、州長黃文武任組長，州委副書記黎家松、州委常委、常務副州長張秀蘭、州委常委、州委秘書長李潔、州委常委、文山市委書記李云龍、副州長李春林、文山市市長李成明任副組長。

省委、省政府高度關注事故救援工作，省委書記李紀恒、省長陳豪、副省長高峰、丁紹祥、劉慧晏等領導分別作出重要批示指示：要求把搶救人的生命放在第一位，采取科學有效方法全力實施救援工作，要求查清事故原因，嚴處責任人，妥善處理善后事宜，做好死傷者家屬思想穩定工作，確保社會和諧穩定。國家住建部、安監總局派專家到現場指導搜救和事故調查工作，省住建廳副廳長周鴻、省安監局副局長蔡繼發等相關領導及處室負責人及時趕到現場指導事故搜救和調查工作。

經過17個小時的奮力搜救，截止2015年2月10日7時36分，救援工作全部結束，現場救出15人，其中：8人遇難，7人受傷。2015年2月10日13:40分，昆明醫科大學第一附屬醫院重癥醫學科楊吉林主任、腎內科李艷鋒主任兩位專家到達州醫院，現場參與會診并制定和完善救治方案。市政府從市醫院抽調7名醫務人員進駐州醫院，與傷員實行一對一服務，每日參與州醫院醫生查房、交接班，配合州醫院醫生開展醫療救援。

(五)事故造成的人員傷亡、直接經濟損失及善后處理情況

1．人員傷亡情況：此事故造成8人死亡，7人受傷（詳見附件2）。

2．直接經濟損失情況：此事故造成直接經濟損失約1154.68萬元。

3．善后處理情況：事故發生后，事故調查組認真按照州委、州人民政府領導的指示精神，州、市兩級人社、公安、住建、安監、工會、街道辦等部門，協同事故單位積極妥善處理善后事宜。在各方的協同配合下，2015年2月15日死亡人員善后處置結束，事故發生單位依法依規進行了賠償，死亡人員王仕彩、宋金安、劉用澤，王大粉、高成文、袁洪慶、程有如、張國能8名遺體已火化。至3月30日受傷員人員譚廷龍、徐天其2人已出院，張洪珍、宋加磊、陳學萍、錢能芬、白弦5人正在治療中。

三、事故發生原因及性質

根據專家組的結論，結合事故調查組調查掌握的情況分析事故原因如下：

(一)直接原因

本次坍塌事故的直接原因是：支撐架架體搭設不規范，架體構造存在嚴重缺陷；支撐架的強度、穩定性等未經計算驗證；支撐架安裝存在違規現象（施工方案未經論證，施工成果未經驗收）；鋼管、托撐存在質量問題；混凝土構件澆筑順序、澆筑方式存在錯誤等，導致支撐架局部荷載過大、受力偏心，澆筑區域的支撐架出現強度、穩定性破壞，從而引發支撐架整體坍塌。

(二)間接原因

1.順佰泰建筑公司（項目施工單位），在該工程項目施工管理過程中：違反基本建設程序，未按照國家相關法律法規辦理合法施工手續，即先行開工建設；無視和拒絕執行建設行政主管部門和監理單位的下發的停工指令通知，企業相關負責人多次視施工事故隱患于不顧，盲目組織工人冒險施工；違反住建部建質〔2009〕87號文關于印發《危險性較大的分部分項工程安全管理辦法》通知的第九條規定，未編制危險性較大分部分項工程施工專項方案，未組織專家論證，擅自組織高支模施工；違反《建設工程高大模板支撐系統施工安全監督管理導則》通知第3.3條規定，高支模等危險性較大分項工程模板搭建結束后，未經相關方工程技術人員驗收簽字，即組織進行后續工序的施工；違反住建部建質〔2009〕 254號文關于印發《建設工程高大模板支撐系統施工安全監督管理導則》的通知第4.4.2條規定，澆筑混凝土時，框架柱與梁、板一起澆筑，框架柱混凝土未達到相應強度，不能提供有效的側向支撐；安全生產主體責任不落實，未建立危險性較大分部分項工程安全管理制度，未向從業人員告知作業場所和工作崗位存在的危險因素，沒有開展 “三級”安全教育培訓，管理人員和從業人員的安全意識淡薄，管理人員違章、違規指揮，從業人員冒險作業。

2.永通房地產公司（項目業主單位），企業安全管理機構不健全，主體責任不落實，未認真履行項目建設業主方安全監管職責，安全管理不到位。

3.云南監協監理公司（監理單位），在實施監理的過程中，發現施工單位未按規定進行高支模施工專項方案論證，未對高大模板搭建工程進行驗收簽字，雖對施工單位下發停工指令，但施工單位拒不停止施工，監理單位未采取有效措施進一步制止其施工，也未及時向當地建設行政主管部門（州住建局）報告。

4.州教投公司（項目建設管理單位），安全管理不到位，未認真督促永通房地產公司履行項目建設業主方的安全監管職責，未有效制止施工單位（順佰泰建筑公司）違規違章施工。

5.州住建局(建設項目行政監管部門)，在該項目施工監管過程中，安監站雖然進行了7次檢查，對項目業主和施工單位違法違規施工下發了兩次停工通知書并實施了行政處罰。但是，順佰泰建筑公司仍然沒有停工整改，屢次拒絕執行安全監管停工指令通知違法違規組織施工，州住建局未采取有效措施制止其違法施工行為。

(三)事故性質　

此事故屬較大生產安全責任事故。

四、事故責任認定和處理建議

(一)建議依法給予經濟處罰的事故責任單位（4個）

1.順佰泰建筑公司（項目施工單位），在該工程項目施工管理過程中：違反住建部建質〔2009〕87號文關于印發《危險性較大的分部分項工程安全管理辦法》的通知第九條規定，未編制危險性較大分部分項工程施工專項方案，未組織專家論證，擅自組織高支模施工；違反《建設工程高大模板支撐系統施工安全監督管理導則》通知第3.3條規定，高支模等危險性較大分項工程模板搭建結束后，未經相關方工程技術人員驗收簽字，即組織進行后續工序的施工；違反住建部建質〔2009〕 254號文關于印發《建設工程高大模板支撐系統施工安全監督管理導則》的通知第4.4.2條規定，澆筑混凝土時，框架柱與梁、板一起澆筑，框架柱混凝土未達到相應強度，不能提供有效的側向支撐；用于搭建高支模的鋼管、托撐是順佰泰建筑公司自購自用材料，未經有關機構檢測檢驗；安全生產主體責任不落實，未建立危險性較大分部分項工程安全管理制度，未向從業人員告知作業場所和工作崗位存在的危險因素，沒有開展 “三級”安全教育培訓，管理人員違規違章指揮，從業人員冒險作業。對此次事故的發生負有主要責任。建議安監部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第二項的規定，對該公司依法給予90萬元人民幣的罰款。建議上報相關資質證照頒發管理機關依法撤銷企業安全生產許可證、企業資質證書。　

2.云南監協監理公司（項目施工監理單位），履行安全生產監理職責不力，在實施監理的過程中，發現順佰泰建筑公司未按規定編制危險性較大的高支模專項施工方案，未組織專家論證即進行高支模搭建施工制止不力；危險性較大的高支模工程搭建結束，未組織相關技術人員和專家驗收簽字；雖對順佰泰公司下發停工指令，但順佰泰公司拒不停止施工，監理單位未及時向建設行政主管部門報告，未采取進一步措施落實監理意見等，對此事故負有直接監管責任。建議安監部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第二項的規定，對該公司依法給予60萬元人民幣的罰款。建議住建主管部門依法對監協監理公司及負責人劉波、總監理工程師普學金、監理員胡仁再三人相關資質進行降級處理。　

3.永通房地產公司（項目建設單位），履行安全管理職責不到位，安全監督檢查不落實，安全生產規章制度不健全；未督促順佰泰建筑公司依法依規履行安全施工管理職責；順佰泰公司無視建設行政主管部門和監理單位下發的停工通知要求,違規違章擅自組織澆灌混凝土，永通公司未及時采取有效措施制止其違規違章施工行為等，對此次事故的發生負有重要管理責任。建議安監部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第二項的規定，對該公司依法給予80萬元人民幣的罰款。

4.州教投公司（項目建設管理單位），安全監督檢查不到位，未認真督促永通房地產公司履行建設方的安全管理職責；對順佰泰建筑公司無視建設行政主管部門和監理單位下發的停工通知要求，未按規定編制高支模施工專項方案，擅自進行高支模工程施工制止不力；危險性較大的高支模工程搭建結束，未組織相關技術人員和專家驗收簽字，拒不執行監理停工指令，違規違章擅自組織澆灌混凝土，未及時向當地建設行政主管部門報告，未及時采取有效制止施工等，對此次事故的發生負有管理責任。建議安監部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第二項的規定，對該公司依法給予50萬元人民幣的罰款。

(二)建議依法追究刑事責任的人員（5人）

1. 張廷合，男，順佰泰建筑公司法人代表，該公司安全生產第一責任人，沒有認真履行安全生產第一責任人的職責，未嚴格按照國家法律法規及技術規范的要求組織施工，在明知高支模專項施工方案未經專家論證通過、監理未簽字同意、存在事故隱患的情況下，擅自決定對學生活動中心舞臺屋面板進行澆筑，并且不在施工現場，又未安排領導帶班，對此次事故的發生負有主要領導責任，涉嫌犯罪，建議移送司法機關依照刑法的規定追究刑事責任；建議州安監部門依據《云南省安全生產條例》第五十三條的規定，對其處4萬元罰款。

2. 張懷龍，男，順佰泰建筑公司項目經理，在該工程項目施工管理過程中，沒有認真履行安全管理職責，無視建設行政主管部門和監理單位下發的停工通知要求, 未嚴格按照國家法律法規及技術規范的要求組織施工，在知道高支模專項施工方案未經專家論證通過、監理未簽字同意、存在事故隱患的情況下，擅離工作崗位，任由下屬人員違規違章擅自進行混凝土澆灌，對此次事故的發生負有直接領導責任，涉嫌犯罪，建議移送司法機關依照刑法的規定追究刑事責任。　

3. 胡清玻，男，順佰泰建筑公司技術負責人，在該工程項目施工過程中，未履行技術負責人的安全管理職責，未嚴格按照國家法律法規及技術規范的要求編制專項施工方案，明知自己編制的高支模專項施工方案未經專家論證通過、存在事故隱患的情況下，未制止項目施工。對此次事故的發生負有直接責任，涉嫌犯罪，建議移送司法機關依照刑法的規定追究刑事責任。　

4. 譚廷龍，男，順佰泰建筑公司人員，該項目施工管理人員（施工員），在文山州職教園區學生活動中心建設項目施工管理過程中，未認真落實安全生產責任制度和安全教育培訓制度，未向從業人員告知作業場所和工作崗位存在的危險因素，無視建設行政主管部門和監理單位下發的停工通知要求，在知道高支模專項施工方案未經專家論證通過、監理未簽字同意、存在事故隱患的情況下，沒有采取有效措施阻止施工行為，反而執行錯誤的施工決定，違規違章指揮混凝土澆灌作業，對此次事故的發生負有直接責任，涉嫌犯罪，建議移送司法機關依照刑法的規定追究刑事責任。

5. 張奇，男，順佰泰建筑公司安全員，該項目施工專職安全員，在該項目施工管理過程中，履行安全員職責不到位，無視建設行政主管部門和監理單位的下發的停工通知要求, 在知道高支模專項施工方案未經專家論證通過、監理未簽字同意、存在事故隱患的情況下，沒有采取有效措施阻止違規施工行為，沒有盡到安全員的職責，對此次事故的發生負有直接責任，涉嫌犯罪，建議移送司法機關依照刑法的規定追究刑事責任。　

(三)建議給予經濟處罰的事故責任人（9人）

1. 張懷林（男，現年41歲，永通房地產公司總經理），在該工程建設項目管理過程中，未認真履行建設業主方的安全管理職責和本公司安全生產第一責任人的職責，未建立健全安全生產管理機構和制度，對已有的安全生產規章制度執行不力；未督促項目施工單位落實安全生產責任制度和安全教育培訓制度，未督促項目施工單位加強安全管理，及時消除事故隱患，對事故發生負有重要領導責任。建議州安監部門依據《云南省安全生產條例》第五十三條的規定，對其處4萬元罰款。

2．劉家旺（男，現年42歲，永通房地產公司副總經理），在該工程建設項目管理過程中，未認真履行建設業主方的安全管理職責和本公司安全生產職責，未建立健全安全生產管理機構和制度，對已有的安全生產規章制度執行不力；未督促項目施工單位落實安全生產責任制度和安全教育培訓制度，未督促項目施工單位加強安全管理，及時消除事故隱患，對事故發生負有直接領導責任。建議州安監部門依據《云南省安全生產條例》第五十四條的規定，對其處2萬元罰款。

3．張廷單（男，現年54歲，順佰泰建筑公司項目副經理），在該項目施工管理過程中，未對施工隊的安全生產工作進行統一協調、管理，未督促項目施工隊落實安全生產責任制度和安全教育培訓制度，對已有的安全生產規章制度執行不力，對事故發生負有領導責任。建議州安監部門依據《云南省安全生產條例》第五十四條的規定，對其處2萬元罰款。

4．劉 波（男，現年49歲，監協監理公司文山分公司負責人），對該項目施工監理工作統一協調、管理不到位，未督促該項目施工單位落實安全生產責任制度和安全教育培訓制度，未督促監理指令和通知的有效落實，對事故發生負有重要領導責任。建議州安監部門依據《云南省安全生產條例》第五十三條的規定，對其處3萬元罰款。

5．普學金（男，現年43歲，監協監理公司文山分公司安全總監），在該項目施工監理過程中，未認真按照法律法規和工程建設規范實施監理，未督促項目施工單位落實安全生產責任制度和安全教育培訓制度，發現無高支模專項施工方案及論證，對施工單位下發工程暫停令，但施工單位拒絕停止施工，未按規定及時向建設行政主管部門報告，對事故發生負有主要領導責任。建議州安監部門依據《云南省安全生產條例》第五十四條的規定，對其處2萬元罰款。

6．胡仁再（男，現年45歲，監協監理公司文山分公司安全監理員），該項目現場安全監理員，在項目施工監理過程中，未認真履行安全生產監理職責，發現無高支模專項施工方案論證，對施工單位下發停工令，但施工單位拒不停止施工，未及時向公司領導和建設行政主管部門報告，采取進一步措施制止施工，對事故發生負有直接管理責任。建議州安監部門依據《云南省安全生產條例》第五十四條的規定，對其處2萬元罰款。

7．李士鋒（男，現年47歲，順佰泰建筑公司項目泥工班組組長），在該項目施工澆灌過程中，未按混凝土澆灌順序施工，未對泥工班人員進行安全教育培訓，未向從業人員告知作業場所的危險因素和應急逃生知識，對事故發生負有連帶責任。建議州安監部門依據《云南省安全生產條例》第五十四條的規定，對其處0.5萬元罰款。

8．況世海（男，現年29歲，順佰泰建筑公司項目架子工班組組長），在該項目施工過程中，未按高支模相關技術要求施工，未對架子工施工隊人員進行安全教育培訓，未告知從業人員作業場所和工作崗位存在的危險因素，對事故發生負有連帶責任。建議州安監部門依據《云南省安全生產條例》第五十四條的規定，對其處0.5萬元罰款。

9．徐定江（男，現年35歲，順佰泰建筑公司項目木工班組組長），在該項目施工過程中，未對木工班施工隊人員進行安全教育培訓，未告知工人作業場所和工作崗位存在的危險因素及逃生知識，對事故發生負有連帶責任。建議州安監部門依據《云南省安全生產條例》第五十四條的規定，對其處0.5萬元罰款。

(四)建議給予政紀處分的事故責任人（6人）

1.李安偉（男，彝族，現年41歲，州住建局副局長，分管安全生產工作），在該工程項目施工監督管理過程中，組織進行了7次安全檢查，并召開專題會議兩次，在查處未辦證先施工的違法過程中，下發了《建設行政責令停工通知書》兩次、《州住建局行政處罰決定書》2份，分別對永通房地產公司和順佰泰建筑公司進行了行政處罰，并責令停工整改。但在該項目施工單位拒不執行停工指令，沒有停工的情況下，處罰力度不夠，未采取有效措施制止其違法施工行為。對事故的發生負有主要領導責任。建議按干部管理權限給予行政記大過處分。

2.儂存江（男，壯族，現年49歲，州住建局安監站站長），在該項目施工監管過程中，帶領安監站工作人員進行了7次安全檢查，但后續措施、監督管理不力，在該項目施工單位拒不執行停工指令，沒有停工的情況下，未采取有效措施制止其違法施工行為，未及時將其違法行為列入重點整治對象，上報政府及有關部門，對事故的發生負有直接監管責任。建議按管理權限給予記大過處分。

3.周勇成（男，漢族，現年25歲，州住建局安監站管理人員），該建設項目片區安全管理人員，在項目施工監管過程中，督促施工單位停止違法施工行為的措施不力，跟蹤監管不到位，對事故的發生負有直接責任。建議按管理權限給予記大過處分。

4.胥仁政（男，蒙古族，現年38歲，州教投公司總經理），在該項目施工管理過程中，未認真督促永通房地產開發公司履行建設方的安全管理職責，監管指導不到位，對事故的發生負有主要領導責任。建議按干部管理權限給予行政記大過處分。

5 .王建忠（男，漢族，現年42歲，州教投公司副總經理），該項目的主要協調負責人，未加強對施工現場的協調和管理，未認真督促永通房地產開發公司履行建設方安全管理職責，跟蹤監管不到位，措施不力，對事故的發生負有監管不力的直接領導責任。建議按管理權限給予記大過處分。

6.賀承龍（男，漢族，現年27歲，州教投公司技術員，公司負責該建設項目經理），在該項目管理過程中，未認真履行安全生產監管職責，收到了監理方下發停工令，但施工單位拒不停止施工， 2月9日上午事故發生前到過正在澆灌混凝土現場，未采取積極有效的措施制止施工，對事故的發生負有直接管理責任。建議按管理權限給予記大過處分。

（五）建議給予州住建局、州教投公司通報批評的問責，責成州住建局局長楊秀德、州教投公司董事長蔡詠剛向州人民政府作出書面檢查。

五、事故教訓和防范措施

(一)事故教訓

文山州職教園區學生活動中心在建工程“2?09”坍塌事故給人民群眾的生命財產造成重大損失，這起事故的發生暴露出我州建筑施工領域安全管理的許多突出問題。主要表現是：企業安全生產主體責任不落實；違反基本建設程序和施工技術規范；拒絕執行建設行政主管部門和工程監理單位的停工指令、違規違章指揮、盲目冒險蠻干；施工企業專業技術人員素質差、缺乏責任心和安全職業道德；施工現場安全管理混亂；相關監督管理部門和單位的監督管理措施落實不力等問題。

(二)防范措施

為深刻吸取事故教訓，舉一反三，強化重點行業、重點領域安全生產管理，防止各類生產安全事故再次發生。提出如下整改措施：

1.加大執法力度，堅決打擊非法違法生產經營行為。

各級、各有關部門要深刻認識到非法違法生產經營（建設）行為的嚴重危害性，要進一步深化“打非治違”專項行動，加大執法力度，對無規劃、無資質、無上崗證、無報建、超資質、無安全措施保障的非法違法行為進行嚴厲打擊治理。對不依法履行法定基本建設程序、不按規定編制專項施工方案和設計、不按規定組織專家論證，施工現場關鍵崗位人員不到崗履職等非法違法生產經營（建設）項目，一律責令停工整改；不依法接受質量安全監督、無視和拒絕監督管理執法指令，違法違規組織生產經營（建筑施工）活動的有關企業和責任人，一律依法依規按上限處罰；對違法生產經營，屢教不改的相關部門要報請州人民政府掛牌督辦，重點整治，直至關停取締；對屢禁不止、情節惡劣，觸犯法律的有關單位和人員，一律依法嚴格追究法律責任。

2.加強安全生產管理，堅決整治違規違章指揮行為。

各有關部門和經營生產單位要加強組織領導，強化施工現場安全管理，督促企業嚴格執行國家有關法律法規、技術規范、落實施工安全措施，認真排查治理施工中存在的問題和隱患，嚴格執行領導帶班制度，確保安全生產監管指令落實到位，堅決打擊和治理違章指揮、違規作業行為，積極防范各類事故的發生。

3.嚴格隱患排查治理，堅決徹底整改事故隱患。

各有關部門和經營生產單位要進一步加強安全生產隱患排查治理工作，加大對建筑起重機械、模板支撐系統（含操作架）、腳手架、深基坑與高切坡等重大危險源的監管，及時消除事故隱患，嚴防坍塌、高墜、觸電、機械傷害、火災、中毒等群死群傷事故發生。對存在重大危險源和隱患、現場關鍵崗位人員（含分包單位人員）不到崗履職、無方案或不按方案組織生產經營建設施工的，要堅決責令停工整改；對使用不合格產品或未經檢測檢驗的設施設備，要堅決清理出工地停止使用；對危險工序、工段、工程，施工單位要制定專項施工方案和安全措施，并安排施工技術人員、監理人員、專職安全員加強現場監控檢測和技術指導，確保安全生產。對排查治理隱患不及時、不徹底的，要依法從嚴及時處罰，對因此造成事故的要嚴格追究法律責任。

4.強化行政執法監督，落實企業安全生產主體責任。

各級各部門要認真貫徹落實《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國建筑法》、《建設工程安全生產管理條例》等法律法規的規定和安全生產“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”責任和“三個必須”的要求，深刻吸取“2?09”事故教訓，認真分析建筑施工領域和重點行業領域的安全生產形勢，查找存在的問題和隱患，加強許可準入管理，強化行政執法監督檢查，采取有力措施，確保企業安全生產主體責任落實到位，確保全州安全生產形勢的持續穩定好轉。

5.加強安全教育培訓，進一步提高各級各類人員的技術水平和安全意識。

此事故充分暴露出重點建設項目施工管理中，施工企業專業技術人員履職不到位、素質差、缺乏安全職業道德等問題。各級、各相關部門要嚴格資格審查和監督管理，切實把好企業資質、專業技術人員資質和特種人員的資質關。要進一步加強企業負責人、安全管理人員、專業技術人員、特種作業人員和從業人員的安全培訓，確保各類從業人員特別是企業負責人、安全生產管理人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度、安全操作規程和技術規范，掌握本崗位的安全生產職責、安全操作技能，真正提高安全生產管理和操作水平。

6.加強警示教育，推動建筑施工安全管理規范化制度化建設。

施工單位拒不執行行政主管部門和項目監理單位的《停工整改指令》，盲目組織施工是本次坍塌事故發生的直接原因，相關部門（單位）安全監管措施不力是導致事故發生的間接原因，“2?09”坍塌事故是一起非常典型的事故案例，建議以此次安全生產責任事故作為警示教育素材，對全州建筑行業進行一次質量、安全大排查、大整治、大教育，強調依法依規施工的重要性，講透不作為、亂作為的危害性，使有關部門和單位各司其職，不闖紅燈、不破底線，使建設單位安全責任相關管理人員緊繃安全生產這根弦，避免質量、安全生產事故的發生，以推動文山建筑業施工質量、安全管理工作上一個新臺階。　

文山州職教園區學生活動中心在建工程

“2?09”坍塌事故調查組

2015年3月25日