安辦督〔2014〕21號：濟南李福煤礦有限公司“12.15”瞞報較大瓦斯爆炸事故[督辦結果]

濟南李福煤礦有限公司“12.15”較大瓦斯爆炸事故調查報告

2014年12月15日11時55分，濟南李福煤礦有限公司-400m水平404主上山與40404平巷交岔口處發生一起瓦斯爆炸事故，造成3人死亡、15人受傷。直接經濟損失約1041.4萬元。

事故發生后，山東省委、省政府高度重視，省委書記姜異康、省長郭樹清、副省長于曉明分別做出重要批示，要求抓緊搶救傷員、查清原因、嚴肅處理。濟南市委、市政府，山東煤礦安全監察局、山東省煤炭工業局主要領導和相關部門負責人迅速趕赴事故現場，指導開展搶險救援、善后處置等工作。

根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《煤礦安全監察條例》、《煤礦生產安全事故報告和調查處理規定》等法律、法規規定，2014年12月16日，山東煤礦安全監察局魯中監察分局（以下簡稱魯中監察分局）組織濟南市安全生產監督管理局、濟南市經濟和信息化委員會、濟南市監察局、濟南市公安局、濟南市總工會等有關部門組成濟南李福煤礦有限公司“12?15”事故調查組(以下簡稱事故調查組)，并邀請濟南市人民檢察院派員參加，依法對事故進行了調查。事故調查組還聘請6位專家組成專家組，對事故原因進行了分析論證。

事故調查組嚴格按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過深入井下勘查事故現場、調查詢問有關當事人、查閱有關資料和專家技術分析論證等工作，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故暴露出的突出問題，提出了防范措施。現將事故調查情況報告如下：

一、事故單位概況

（一）礦井概況

濟南李福煤礦有限公司原名濟南市李福煤礦，原為濟南市市屬國有企業，2001年11月改制為濟南李福煤礦有限公司（以下簡稱李福煤礦），企業經濟類型為有限責任公司。該礦位于濟南市章丘市圣井街道辦事處李福村，礦井始建于1986年，1995年正式投產，設計生產能力18萬噸/年，2006年核定生產能力18萬噸/年。

該礦在冊職工779人，采用“三八”制組織生產。2014年1-11月生產原煤11.21萬噸。

該礦證照齊全，合法有效。企業法人營業執照注冊號370000018071897，采礦許可證證號C3700002010121120086480，安全生產許可證編號（魯）MK安許證字（2005）2-130，礦長安全資格證編號14037010110195。

該礦成立了安全生產委員會，設置了安全生產管理機構，配備了安全生產管理人員,制定了安全生產管理制度和安全生產責任制。

（二）礦井開拓和主要生產系統

開拓方式：礦井井田面積16.7472k㎡，開采深度-50m～-600m。開拓方式為立斜井多水平開拓，有3個立井和1個斜井，3個生產采區，2個采煤工作面和1個備用采煤工作面，5個掘進工作面。采煤工作面采用走向長壁后退式采煤法，爆破落煤工藝，掘進工作面采用炮掘工藝。

礦井通風、排水、供電、提升運輸、防塵、防滅火等主要生產系統運行正常。

通風系統：礦井采用中央并列抽出式通風，主井、2號主井和斜井進風，風井回風。主要通風機選用2臺FBCDZ№B22型軸流式風機，配備電機功率2×160kw。礦井需風量2437 m3/min，總進風量3404 m3/min，總回風量3557 m3/min，負壓1600Pa，等積孔1.79㎡。

排水系統：礦井有主井、2號主井兩套排水系統。主井排水系統采用多級排水方式,2號主井排水系統采用單級排水方式。

供電系統：礦井采用雙回路供電。礦井在主井地面工業廣場和2號主井工業廣場分別建有變電所一座，雙回路電源分別引自李福35kv變電站二段母線。入井電壓6kv。

提升運輸系統：礦井有主井、2號主井兩個混合提升井筒,擔負提煤、提矸、運送物料、升降人員。井下采用礦車運輸，斜巷采用串車提升。

防塵、防滅火系統：礦井防塵和防滅火共用一條管路系統。地面設有2個靜壓水池，水池容量分別為350m3、700m3。礦井共敷設管路24500m。井上和井下均設有消防材料庫。

安全監控系統：礦井安裝了KJ76N型監控系統，裝備了23臺KJ76N-F型監控分站，安裝有甲烷、風速、負壓、開停、一氧化碳、二氧化碳、氧氣、風門、風筒、饋電、溫度等傳感器。

人員定位系統：礦井安裝了KJ127型人員定位系統，裝備了KJ127-F型監測分站30臺，其中地面3臺，井下27臺。

瓦斯、煤塵、自然發火鑒定情況：礦井2014年瓦斯等級鑒定結果為瓦斯礦井，瓦斯絕對涌出量0.36m3/min，相對涌出量1.52m3/t。 3煤層煤塵爆炸指數19.65%，4煤層煤塵爆炸指數12.47%。3煤層、4煤層均為不易自燃煤層。

地質構造和水文地質情況：礦井地質條件中等，開采3煤層、4煤層時，水文地質類型劃分為簡單類型。

（三）事故地點概況

事故發生在404區域的404主上山與40404平巷交岔口處。404區域開采標高-439.5 m～-464.5m，走向長150m,傾斜長700m，煤層厚度0.8m，煤層傾角8°，地質儲量11.76萬噸，可采儲量10萬噸。有兩條邊界正斷層，F0-4斷層落差28m，傾角70°，F0-2斷層落差30m，傾角65°。

404區域采用兩條上山開拓，其中，404主上山長375m，404副上山長320m。40404平巷位于404主上山345m處，沿煤層頂板掘進，已施工178m。2014年8月28日，施工人員密閉了40404平巷，根據礦井安排到4013平巷進行擴修、臥底、整修軌道及清挖水溝等工作。12月15日早班，礦井安排啟封40404平巷密閉恢復施工。

404區域內巷道均為高2.0m、寬2.2m，斷面4.4㎡。頂板采用錨桿（Φ16mm×1600mm）配W鋼帶(BHW-280-3.00)支護，間排距800mm；巷幫采用2根錨桿支護，間排距800mm。掘進工藝為炮掘。

404主上山采用JD-1.6型25kw絞車提升，絞車安裝在404主上山上部車場，距離40404平巷交岔口3m處。絞車開關型號為BQZ200N，位于絞車前方1m巷道左幫處。

40404平巷采用型號為YBT-5.5的局部通風機供風，404副上山采用型號為YBT-11的局部通風機供風。

事故當班井下人數為174人，事故影響區域的人員共26人，其中8人安全升井，3人死亡，15人受傷。

事故當班下井帶班的礦領導為機電副總工程師蔡福吉。

(四)逃避監管違規組織生產情況

1.未經審批違規組織生產。發生事故的404區域屬于李福煤礦井田范圍。經調查，2013年11月，礦長婁純水與生產副礦長李長青兩人商定，404區域開采范圍較小，作為單獨一個采區編制生產作業計劃，上級煤炭行業管理部門可能不予審批，于是擅自決定開采404區域。

2.隱瞞作業地點蓄意逃避監管。地方監管部門到礦檢查時，李福煤礦從圖紙資料、井下現場等方面進行造假隱瞞。在資料方面：采取單獨繪制圖紙、單獨填寫通防報表，在調度記錄、安全辦公會議記錄、月度隱患排查、上報備案等資料中不填寫404區域相關情況逃避監管檢查。在井下現場：404區域不安設安全監控系統和人員定位系統，作業人員不佩戴人員定位識別卡，采用預先做好的可快速施工的臨時密閉，并懸掛密閉說明牌、封閉整個區域等手段逃避監管部門檢查。

2014年，濟南市經濟和信息化委員會煤炭工業局對李福煤礦共組織安全檢查3次，要求李福煤礦嚴格按照審定的采掘工程開拓開采計劃組織生產，不得隨意增加或擅自改變工作地點。若條件發生變化時應及時修改采掘接續計劃，并按程序報批。李福煤礦始終未將開拓404區域的情況進行匯報，并采用隱瞞的方式，逃避監管部門對404區域的檢查。

二、事故經過及搶險救援過程

（一）事故發生經過

2014年12月15日7時30分，李福煤礦召開調度會。生產副礦長李長青安排掘進三工區啟封40404平巷密閉，恢復通風，安裝設備，并安排安全監察科副科長杜繼剛派瓦斯檢查員檢查瓦斯。會后，掘進三工區區長部先才安排職工趙海富、馬振學、吳德祿等3人啟封40404平巷密閉恢復通風。安排電鉗工蔡衍坤恢復40404平巷密閉內的JD-1型11.4kw調度絞車的供電，并配合劉家亮等5人安裝設備。因工作量較大，蔡衍坤下井過程中邀請采煤一工區電鉗工張軍協助工作。杜繼剛安排包片瓦斯檢查員韓立軍檢測巷道密閉內瓦斯濃度。9時30分，韓立軍到達40404平巷密閉處，此時啟封密閉人員尚未到達，隨后去了404副上山等其他作業地點，沒有對密閉啟封過程中的瓦斯濃度進行檢測。10時15分，趙海富、馬振學、吳德祿到達40404平巷門口，清理雜物，啟封密閉，接掛風筒，恢復通風。隨著風筒向里延伸，40404平巷內積聚的高濃度瓦斯被排出。電鉗工蔡衍坤、張軍在沒有按規定停電的情況下，打開控制JD-1.6型25kw絞車的BQZ200N開關上接線室，用絕緣電阻表搖測40404平巷內的供電電纜，在絞車開關上接線室敞開的情況下，進入40404平巷，在巷道口以里96m處拆開電纜三通接線盒進行搖測檢查。此時，絞車司機崔仕祥操作JD-1.6型25kw絞車進行提升作業，絞車開關上電纜接頭產生電氣火花，引爆了排出的瓦斯。

（二）事故搶險救援過程

12月15日11時55分，在4013平巷門口的瓦斯檢查員韓立軍聽到爆炸聲，并從爆炸區域撤離的人員了解到是404區域發生了爆炸。韓立軍立即到4013底車場用電話報告了調度室。12時15分，調度員李長生接到事故報告后，先后向值班副總工程師張建波和礦長婁純水作了匯報。12時30分，生產副礦長李長青、安全副礦長趙茂行、總工程師劉健、安全監察科副科長杜繼剛等人下井組織救援。礦長婁純水在地面指揮救援。13時10分，第一名受傷礦工升井。14時30分，救援人員分別在40402平巷門口和40402車場發現了2名遇難礦工。16時，15名受傷礦工和2名遇難礦工陸續升井，受傷礦工分別被送至章丘市中醫院、埠村煤礦醫院救治。12月16日9時40分，最后一名遇難礦工在40404平巷以里100m處被找到、運送升井，搶險救援工作結束。

三、事故瞞報過程

12月15日11時55分，李福煤礦發生瓦斯爆炸事故。經調查，礦長婁純水認為事故發生地點位于404隱瞞區域，自行決定不向有關部門報告事故真實情況，實施隱瞞。15時40分，章丘市120急救中心接到煤礦的救援請求后，向章丘市政府進行了匯報，章丘市政府安排應急辦核實情況，應急辦和有關部門人員到達后，該礦才向上級有關部門報告。16時，濟南市經濟和信息化委員會接到李福煤礦事故報告后，立即上報市安委會，市委市政府主要領導、濟南市經濟和信息化委員會及相關單位主要負責人立即趕赴事故現場組織救援。16時27分，魯中監察分局接到礦長婁純水報告，稱井下發生瓦斯燃燒事故，2人燒傷，無生命危險。山東煤礦安全監察局、魯中監察分局主要負責人立即趕赴事故現場，到達現場后礦長婁純水仍然沒有報告事故真實傷亡情況。隨后，濟南市、章丘市公安部門動用警力300多人次，對事故當班下井的174人逐一進行調查核實，登記簽字、填寫身份證號碼和電話號碼，現場進行錄像取證。之后，公安部門又派人到事故當班下井的每位職工所在的鄉鎮、街道派出所逐一進行信息比對，連夜調查核實，到16日凌晨4時，最終確認瓦斯爆炸事故共造成3人死亡，15人受傷。

四、事故的原因分析

(一)直接原因

李福煤礦沒有按規定啟封40404平巷密閉恢復通風，瓦斯超限作業，電纜接頭產生電氣火花，引爆了排出的瓦斯。

（二）間接原因

1.違規組織生產。李福煤礦沒有報請上級煤炭行業管理部門批準，自行決定開采404區域，隱瞞采掘作業地點。在404區域采用不安裝安全監控系統和人員定位系統，作業人員不佩戴人員定位識別卡，對圖紙、資料造假，井下采用假密閉等手段逃避監管檢查。

2.現場安全管理混亂。李福煤礦在啟封40404平巷密閉恢復通風的過程中，井下電鉗工不攜帶便攜式甲烷檢測儀，在沒有按規定停電、檢測瓦斯濃度的情況下，違章作業，違規使用絕緣電阻表(普通型) 檢測該巷道電纜絕緣電阻。李福煤礦安監人員對404區域不安裝安全監控系統和人員定位系統，作業人員不佩戴人員定位識別卡等問題，沒有進行制止或者向上級管理部門報告。

3.技術管理混亂。李福煤礦在啟封40404平巷密閉恢復通風時，沒有編制安全技術措施，沒有按照規定排放瓦斯，沒有檢測回風流中瓦斯濃度，沒有通知停電、站崗和撤人，也未召請救護隊參與啟封密閉和排放瓦斯。

4.李福煤礦對404區域瓦斯賦存條件分析排查嚴重缺失。40404平巷處在兩條落差分別為30m和28m的斷層附近，且該平巷施工中還揭露了6條落差在0.6m-0.8m的斷層，區域地質條件已經發生變化。李福煤礦沒有對這一變化情況進行研究，沒有對封閉區域可能聚集高濃度瓦斯的條件進行分析，沒有認識到封閉區域高濃度瓦斯的存在。

5.勞動組織混亂。李福煤礦在啟封40404平巷密閉恢復通風過程中，同時安排該地點的機電設備安裝工作，恢復通風排放瓦斯與設備安裝平行作業。

6.安全教育不到位。現場作業人員安全意識淡薄，自主保安能力差，對啟封密閉恢復通風排放瓦斯的危險性認識不足，現場存在違章指揮、違章作業的情況。

（三）事故性質

根據現場勘察、調查取證、技術分析，事故調查組認定該起事故為責任事故。

五、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）對事故有關責任人員的處理建議

1.婁純水，中共黨員，李福煤礦礦長，負責礦井的全面工作，是礦井安全生產的第一責任者。事故發生后，自行決定瞞報事故；在未經批準的情況下，與生產副礦長李長青共同決定開采404區域，并隱瞞該區域采掘作業地點,逃避監管；安全生產主體責任落實不到位，現場安全管理混亂。對瞞報事故負有直接責任，對事故的發生負有主要責任。涉嫌犯罪，建議移交司法機關追究刑事責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第十條、第一百三十三條之規定，建議給予開除黨籍處分。依據《安全生產法》第九十二條、第一百零六條之規定，建議給予上一年年收入100%的罰款。依據《安全生產法》第九十三條之規定，建議撤銷礦長安全資格證。依據《安全生產法》第九十一條之規定，建議自刑罰執行完畢或者受處分之日起，5年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。

2.李長青，中共黨員，李福煤礦生產副礦長，分管礦井生產和調度工作。與礦長共同決定開采404區域，隱瞞該區域采掘作業地點,逃避監管；履行安全管理職責不力，事故區域現場安全管理混亂，對事故的發生負有主要責任。建議給予開除處分。依據《中國共產黨紀律處分條例》第十條、第一百三十三條之規定，建議給予開除黨籍處分。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條之規定，建議給予9000元的罰款。依據《安全生產法》第九十三條之規定，建議撤銷安全資格證。

3.劉 健，李福煤礦總工程師，負責全礦的技術管理工作。對404區域未安設安全監控系統、人員定位系統等重大事故隱患沒有采取措施；調度會上生產副礦長布置啟封40404平巷密閉恢復通風，沒有安排編制瓦斯排放措施，沒有履行技術管理職責，對事故的發生負有主要責任。建議給予開除處分。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條之規定，建議給予9000元的罰款。依據《安全生產法》第九十三條之規定，建議撤銷安全資格證。

4.張建波，李福煤礦通風副總工程師，負責礦井“一通三防”技術管理工作。對404區域未安設安全監控系統的重大事故隱患沒有采取措施；沒有組織編制啟封40404平巷密閉恢復通風措施，沒有履行技術管理職責，對事故的發生負有主要責任。建議給予開除處分。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條之規定，建議給予5000元的罰款。依據《安全生產法》第九十三條之規定，建議撤銷安全資格證。

5.蔡福吉，李福煤礦機電副總工程師兼機電科長，負責機電技術和提升運輸管理工作，事故當班下井帶班。未嚴格執行礦領導下井帶班制度，事故當班參加完調度會議才下井帶班，沒有到啟封40404平巷密閉恢復通風的地點進行檢查，對事故的發生負有主要責任。建議給予開除處分。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條之規定，建議給予5000元的罰款。依據《安全生產法》第九十三條之規定，建議撤銷安全資格證。

6.部先才，李福煤礦掘進三工區區長，全面負責掘進三工區的安全生產工作。違反煤礦安全生產有關規定，在未采取有效安全措施的情況下，違章安排啟封40404平巷密閉恢復通風，同時又安排機電設備安裝作業，對事故的發生負有直接責任。建議給予開除處分。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條之規定，建議給予5000元的罰款。

7.蔡衍坤, 李福煤礦掘進三工區電鉗工。在沒有按規定停電、檢測瓦斯濃度的情況下，違章作業，對事故的發生負有直接責任。建議給予開除處分。依據《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》第三十條之規定，建議撤銷特種作業操作證。

8.張 軍, 李福煤礦采煤一工區電鉗工。在沒有按規定停電、檢測瓦斯濃度的情況下，違章作業，對事故的發生負有直接責任。建議給予開除處分。依據《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》第三十條之規定，建議撤銷特種作業操作證。

9.于福軍，李福煤礦機電副礦長，分管礦井機電技術和提升運輸管理工作，負責安全監控系統、人員定位系統安裝維護。沒有按照規定在404區域安設安全監控系統和人員定位系統，對事故的發生負有主要責任。建議給予開除處分。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條之規定，建議給予5000元的罰款。依據《安全生產法》第九十三條之規定，建議撤銷安全資格證。

10.趙茂行，李福煤礦安全副礦長，分管礦井的安全監督檢查工作。對404區域未安裝安全監控系統和人員定位系統，作業人員不佩戴人員定位識別卡等問題，沒有進行制止或向上級報告，監督檢查不力；對現場存在的平行作業等問題沒有及時發現和制止，對事故的發生負有主要責任。建議給予開除處分。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條之規定，建議給予5000元的罰款。依據《安全生產法》第九十三條之規定，建議撤銷安全資格證。

11.杜繼剛，中共黨員，李福煤礦安全監察科副科長。對404區域未安設安全監控系統和人員定位系統，作業人員不佩戴人員定位識別卡等問題，沒有進行制止或向上級報告，監督檢查不力；安排瓦斯檢查員對啟封40404平巷密閉恢復通風檢查瓦斯時，沒有要求進行重點盯靠，履行安全檢查職責不到位，對事故的發生負有重要責任。建議給予開除處分。依據《中國共產黨紀律處分條例》第十條、第一百三十三條之規定，建議給予留黨察看一年處分。依據《安全生產法》第九十三條之規定，建議撤銷安全資格證。

12.張丙祿，中共黨員，李福煤礦安全監察科科長。對404區域未安設安全監控系統和人員定位系統，作業人員不佩戴人員定位識別卡等問題，沒有進行制止或向上級報告；對沒有措施啟封40404平巷密閉恢復通風，監督檢查不力，履行安全檢查職責不到位，對事故的發生負有重要責任。建議給予開除處分。依據《中國共產黨紀律處分條例》第十條、第一百三十三條之規定，建議給予留黨察看一年處分。依據《安全生產法》第九十三條之規定，建議撤銷安全資格證。

13.于文泉，李福煤礦調度室主任，負責調度室全面工作。對安全監控系統和人員定位系統不能覆蓋404區域，沒有采取措施，履行職責不到位，對事故的發生負有重要責任。建議給予開除處分。

14.李 輝，李福煤礦技術科技術員, 負責掘進三工區技術管理工作。掘進三工區啟封40404平巷密閉恢復通風前，沒有編制安全技術措施，對事故發生負有重要責任。建議給予開除處分。

15.李延功，李福煤礦監控室主任，負責安全監控系統和人員定位系統的管理和維修。未按照規定在404區域安設安全監控系統和人員定位系統，履行安全管理職責不到位，對事故的發生負有重要責任。建議給予開除處分。

（二）行政處罰建議

1.李福煤礦核定生產能力18萬噸/年，發生一起較大責任事故，按照《山東省人民政府辦公廳關于貫徹國辦發〔2013〕99號文件進一步加強煤礦安全生產工作的實施意見》（魯政辦發〔2014〕4號）文件規定，建議濟南市人民政府依法作出關閉決定。

2.李福煤礦安全管理混亂，對事故的發生負有責任，依據《安全生產法》第一百零九條之規定，建議給予100萬元的罰款；事故發生后，李福煤礦瞞報事故，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條之規定，建議給予200萬元的罰款；李福煤礦隱瞞404區域的采掘作業地點，提供虛假圖紙資料，依據《煤礦安全監察條例》第四十五條之規定，建議給予9.9萬元的罰款；合并處罰，建議給予李福煤礦共計309.9萬元的罰款。

六、防范措施和建議

（一）扎實開展煤礦“打非治違”專項行動。濟南市要深刻汲取事故教訓，認真學習貫徹落實習近平總書記關于安全生產系列重要講話精神，進一步強化“紅線意識”，深入貫徹安全生產法，建立健全安全生產責任體系，切實強化煤礦安全生產。要按照國務院安委會和省政府安委會“六打六治”專項行動的統一部署，嚴厲打擊提供虛假圖紙資料、隱瞞作業地點等違法違規行為。督促煤礦企業深刻吸取事故教訓，舉一反三，認真貫徹落實有關煤礦安全生產的法律、法規，嚴格按照批準的作業地點組織生產。

（二）強化煤礦現場管理。認真貫徹落實國家安全監管總局“雙七條”和山東煤礦安監局9個“七條規定”，嚴禁違章指揮、違章作業。健全完善煤礦安全監控、人員定位系統，確保實現井下全覆蓋。加強機電作業人員的管理，嚴禁違規帶電作業，井下電鉗工必須攜帶便攜式甲烷檢測儀。嚴格執行礦領導下井帶班制度，切實做到與職工同時上、下井。

（三）落實技術管理制度。建立健全以總工程師為第一責任人的技術管理體系，嚴格落實各項安全技術措施的編制、審查、落實和監督。進一步加強煤礦“一通三防”管理，啟封密閉排放瓦斯必須制定安全技術措施，必須召請專業救護隊實施。

（四）提高瓦斯防治意識。徹底摒棄“低瓦斯礦井不會發生瓦斯事故”的錯誤認識，切實從思想上高度重視瓦斯防治工作，保證瓦斯治理資金到位、技術管理到位、措施落實到位、監督檢查到位。

（五）強化安全培訓教育。進一步提高從業人員遵章操作意識和自主保安能力，切實提高職工的業務技能和風險辨識能力；增強責任心，嚴禁違章指揮、違章作業。

濟南李福煤礦有限公司

“12?15”較大瓦斯爆炸事故調查組

2015年3月16日