安委辦函〔2015〕47號:四川省達州市達川區茶園煤礦“5.1”較大瓦斯爆炸事故[督辦結果]
四川中際能源有限公司達縣茶園煤電有限公司
茶園煤礦生產系統改造工程 “5.1”較大瓦斯爆炸事故調查報告
事故發生后,達州市、達川區兩級政府立即啟動應急預案,達州市政府領導、達川區區委政府主要領導分別帶領市、區安全監管局等有關部門趕往事故現場組織搶險救援工作。四川煤監局有關負責人帶領相關處室、川東監察分局人員及時趕赴事故現場指導搶險救援工作。
一、事故單位基本情況
(一)公司概況
四川中際能源有限公司(簡稱中際公司,下同)成立于
中際公司由董事長、總經理黃履平主持全面工作,副總經理郭正文協助總經理工作并負責安全生產工作,總工程師胡鑫負責技術工作。公司設置有安全生產部(部長楊威)、調度室(主任王奎)、總工辦等安全生產技術管理機構。
(二)茶園煤礦生產系統改造工程設計審批及建設施工情況
四川達縣茶園煤電有限公司茶園煤礦原為地方國有改制煤礦,9萬噸/年生產礦井,證照齊全有效,為瓦斯礦井。2013年6月,四川達縣茶園煤電有限責任公司整體資產轉讓給中際公司,成為中際公司的一個子公司。為優化和升級改造茶園煤礦生產系統,中際公司委托四川強盛礦山勘察設計有限公司編制了《達縣茶園煤電有限公司茶園煤礦生產系統改造初步設計》,
因建設工期到期,
(三)事故區域主要情況
事故發生在茶園煤礦生產系統改造工程新建副斜井。該井井口標高+
該工程地面已建立雙回路供電,在副斜井地面安裝兩臺FBCDZ-2×7.5KW局部通風機(1臺使有,一臺備用)配φ
距井口
二、事故發生、報告及搶險救援經過
(一)事故發生經過
(二)事故報告及搶險救援經過
電工余顯軍于
事故發生后,胡華帶領余顯軍、易兵入井接風筒施救,因有毒有害氣體濃度過高而被迫終止。易兵因吸入有害氣體中毒受傷,被送往達州市中心醫院救治。
三、事故原因及性質
(一)直接原因
四川中際能源有限公司和茶園煤礦生產系統改造工程項目部安全主體責任不落實,新建副斜井掘進巷道原揭露的煤層和巖體裂隙涌出瓦斯,局部通風機停電停風造成瓦斯積聚達到爆炸濃度,未落實撤人、斷電和瓦斯排放規定,距井口
(二)間接原因
1.違規建設和作業。茶園煤礦生產系統改造工程未按規定報批安全設施設計即開展建設工程;
2.安全管理不到位,現場管理混亂。
(1)安全管理人員及特種作業人員配備不到位。項目部經理胡華、副經理劉述權(負責技術管理工作),均未經培訓合格取得安全資格證書,不能滿足施工安全管理和技術管理的需要。瓦檢員、安檢員配備數量不足,主、副斜井兩個掘進工作面施工期間均為兩班作業(放炮班和出渣班循環作業),主、副斜井施工隊隊長兼任安全員,既管生產又管安全。
(2)項目部規章制度不健全。未建立《安全目標管理制度》、《安全技術審批制度》、《安全隱患排查制度》等。項目部各崗位、工種人員安全生產責任制不健全,各種記錄不完善,不能真實反映建設工程的實際情況。
(3)整改工程未編制安全技術措施,未認真開展隱患排查,違章指揮工人入井作業;未嚴格執行礦級領導下井帶班制度,井下進行整改作業時無礦級領導帶班。
3.通風瓦斯及技術管理不到位。
(1)新建副斜井掘進巷道未安設風、瓦電閉鎖裝置;局部通風機停風后,未及時撤出井下作業人員、切斷入井電源;未按照《煤礦安全規程》第一百四十一條的規定檢查瓦斯和排放瓦斯。
(2)瓦斯檢查制度不落實。無瓦斯檢查手冊、井下瓦斯檢查牌板等,瓦斯檢查日報表未記錄檢查地點,技術負責人和項目經理對瓦斯報表未審查簽字。相關管理人員和特種作業人員下井長期未佩戴便攜式甲烷檢測報警儀。
(3)通風管理不到位。《副斜井掘進工作面作業規程》規定配風
(4)《副斜井掘進工作面作業規程》無專門的“一通三防”安全技術措施,無技術負責人的審批意見和簽名。巷道施工過程中未進行地質編錄工作,未繪制巷道素描圖;井巷揭露裂隙和揭穿煤層后,未認真按相關規定進行瓦斯檢查,未及時發現并處置新建副斜井
4.職工安全培訓教育不到位。未按規定對職工進行培訓和考試,中際公司及項目部認為該工程系巖石巷道,對通風瓦斯管理不重視,管理人員及從業人員瓦斯防治意識淡薄,防范意識差,停風后作業人員未及時撤離井下,事故發生后盲目組織施救,險些造成事故擴大。
5.達川區煤管局、百節鎮政府對茶園煤礦生產系統改造工程日常安全監管不到位,隱患排查治理力度不夠,對其停止建設期間擅自安排人員入井整改作業等情況沒有及時發現并制止。達川區政府貫徹落實國家有關煤礦安全生產的政策、法規不夠到位,組織開展煤礦“隱患排查治理”工作不夠深入,對有關職能部門和百節鎮政府煤礦安全生產監管工作督促檢查不力。
(三)事故性質
經過調查認定,茶園煤礦生產系統改造工程“5·1”較大瓦斯爆炸事故是一起生產安全責任事故。
四、對事故責任單位和責任人的責任認定和處理建議
(一)煤礦企業及其有關責任人員的責任認定及處理建議
1.煤礦企業的責任認定及處理建議
四川中際能源有限公司依法辦礦意識淡薄,安全管理制度不健全,主體責任不落實。茶園煤礦生產系統改造工程項目未按規定報批安全設施設計,未經有關部門同意且無安全技術措施情況下違規安排入井整改作業,安全管理不到位,現場管理混亂,通風瓦斯及技術管理不到位,職工安全培訓教育不到位,對此次事故負主體責任。建議達川區人民政府依法對達縣茶園煤電有限公司茶園煤礦生產系統改造工程予以關閉。根據《國家安全監管總局關于修改〈生產安全事故報告和處理條例〉罰款處罰暫行規定等四部規章的決定》(國家安全生產監督管理總局令第77號)的有關規定建議對四川中際能源有限公司處罰款69萬元。
2.煤礦企業相關責任人員的責任認定及處理建議
(1)胡華,茶園煤礦生產系統改造工程項目部經理,安全生產第一責任人。未健全和落實安全生產管理制度,現場管理混亂;在被責令停止工程建設期間未經縣級相關部門同意且未編制整改安全技術措施情況下違規安排井下整改作業,違章指揮;事故當班未安排礦級領導下井帶班;通風瓦斯管理不到位,新建副斜井掘進巷道未安設風、瓦電閉鎖裝置,瓦斯報表未審查簽字,相關人員入井長期未攜帶便攜式甲烷檢測報警儀;組織開展隱患排查治理工作不力,絞車信號電纜失爆;瓦檢員、安檢員配備數量不足;職工安全培訓教育不到位。事故發生后盲目組織施救,險些造成事故擴大。未認真履行安全生產管理職責,對此次事故負主要責任,其行為涉嫌犯罪,依據《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》(國務院令第310號)第三條規定,建議移送司法機關追究刑事責任。
(2)劉述權,茶園煤礦生產系統改造工程項目部副經理,負責技術工作。通風瓦斯及技術管理不到位,未及時發現并處理新建副斜井
(3)易兵,事故當班瓦斯檢查員。事故當班停電停風后未及時撤出井下4名作業人員,切斷入井電源,來電后,未按照《煤礦安全規程》第一百四十一條的規定檢查瓦斯和排放瓦斯,而在井下人員未撤出、電源未切斷的情況下,違規啟動局部通風機排放積聚瓦斯;未嚴格執行瓦斯檢查制度,未發現新建副斜井
(4)李玉金,茶園煤礦生產系統改造工程新建副斜井施工負責人兼安全檢查員。在無安全技術措施并組織貫徹學習的情況下,違規組織人員入井進行整改作業;安全管理人員配備不足,現場未安排安全管理人員跟班作業;新建副斜井隱患排查治理不到位,絞車信號電纜失爆;未發現并處理新建副斜井
(5)楊威,四川中際能源有限公司安全生產部部長,
(6)郭正文,四川中際能源有限公司分管安全生產副總經理。未按規定配備安全管理人員,任用未取得安全工作資格的項目經理和負責技術的副經理;對項目部未健全和落實安全生產管理制度、現場管理混亂、安全管理人員和瓦檢員配備不到位等問題督促檢查整改不力;組織開展隱患排查治理不到位,未發現并處理新建副斜井
(7)雷華均,茶園煤礦生產系統改造工程項目部副經理,分管安全生產工作(2015年3月到崗)。日常安全管理不到位,未制止項目部違規組織新建副斜井整改作業。未認真履行工作職責,對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條的規定,建議處罰款8萬元。
(8)胡鑫,四川中際能源有限公司總工程師。作為公司“一通三防”工作技術負責人,疏于對項目安全技術、通風瓦斯的日常管理,組織開展“一通三防”隱患排查整治不到位,未及時發現并處理新建副斜井
(9)黃履平,四川中際能源有限公司總經理、董事長。依法辦礦意識不強,未按相關規定報批安全設施設計;安全責任制不落實,對安全工作日常督促檢查不力;對職工安全培訓教育工作不到位。對此次事故負重要責任,根據《中華人民共和國安全生產法》第九十條規定,建議處罰款18萬元。未按規定時限上報事故,根據國家安全生產監督管理總局令《國家安全監管總局關于修改〈生產安全事故報告和處理條例〉罰款處罰暫行規定等四部規章的決定》(第77號)的有關規定建議處罰款12萬元。合并處罰款30萬元。
(二)對有關責任單位及責任人員責任認定和處理建議
1.對有關責任人員的責任認定和處理建議
(1)柏在強,中共黨員,達州市達川區煤管(監)局駐達縣茶園煤礦駐礦員,負責茶園煤礦生產系統改造工程的安全監管工作。未嚴格履行駐礦員職責,對茶園煤礦生產系統改造工程日常監管不到位,未發現該工程存在的安全隱患,對此次事故負有直接監管責任,建議移送司法機關依法處理,待司法機關處理后,給予相應紀律處分。
(2)廖鵬程,達州市達川區煤管(監)局安監股副股長、百節片區煤礦包片聯系工作人員,具體負責百節片區煤礦安全監管工作。未嚴格履行煤礦包片聯系工作人員職責,對茶園煤礦生產系統改造工程監督檢查不到位,未發現該工程存在的安全隱患,對此次事故負有直接監管責任,根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(監察部、國家安全監管總局令第11號)之規定,建議給予行政降級處分。
(3)周繼良,中共黨員,達州市達川區煤管(監)局煤行股工作人員、百節片區煤礦包片聯系工作人員,具體負責百節片區煤礦行業管理、安全監管工作。未嚴格履行煤礦包片聯系工作人員職責,對茶園煤礦生產系統改造工程監督檢查不到位,未發現該工程存在的安全隱患,對此次事故負有直接監管責任,根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(監察部、國家安全監管總局令第11號)和《事業單位工作人員處分暫行規定》(人社部、監察部令18號)之規定,建議給予降低崗位等級處分。
(4)何治勇,中共黨員,達州市達川區煤管(監)局安監股股長,負責全區煤礦安全生產的日常監督管理工作。未嚴格履行安監股股長工作職責,疏于對煤礦特別是茶園煤礦生產系統改造工程安全生產工作的監管,對此次事故負有直接監管責任,根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(監察部、國家安全監管總局令第11號),建議給予行政記大過處分。
(5)王淵,中共黨員,達州市達川區煤監(管)局副局長,百節片區煤礦的包片聯系領導。履職不到位,對包片聯系的茶園煤礦生產系統改造工程安全生產監管工作督促落實不夠到位,對此次事故負有主要領導責任,根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(監察部、國家安全監管總局令第11號),建議給予行政記過處分。
(6)李楓,中共黨員,達州市達川區煤監(管)局局長。履職不到位,對全區煤礦特別是茶園煤礦生產系統改造工程安全監管工作的督促落實不夠到位,對此次事故負有重要領導責任,根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(監察部、國家安全監管總局令第11號),建議給予行政警告處分。
(7)邱虎平,中共黨員,達川區百節鎮社會事務服務中心職工(事業人員),從事百節鎮安監工作。對茶園煤礦生產系統改造工程安全檢查不細致,監管不到位,對此次事故負有直接監管責任,根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(監察部、國家安全監管總局令第11號)、《事業單位人員處分暫行規定》(人社部、監察部令18號)之規定,建議給予行政記過處分。
(8)歐洋,中共黨員,達州市達川區百節鎮安監所所長,負責全鎮安全生產管理工作。未有效履行安監所所長職責,對茶園煤礦生產系統改造工程安全檢查不細致,監管不到位,對此次事故負有直接監管責任,根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(監察部、國家安全監管總局令第11號)之規定,建議給予行政記過處分。
(9)趙小玲,中共黨員,達州市達川區百節鎮副鎮長,分管全鎮安全工作。未有效履行鎮分管領導職責,對煤礦安全生產管理工作不主動,對茶園煤礦生產系統改造工程開展安全監管督促落實不到位,未有效督促鎮安監所人員正確履行安全監管職責,對此次事故負有領導責任,根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(監察部、國家安全監管總局令第11號)之規定,建議給予行政警告處分。
(10)劉濤,中共黨員,達州市達川區百節鎮黨委副書記、鎮長,百節鎮政府安全生產第一責任人。履職不到位,督促安排對本轄區茶園煤礦生產系統改造工程的安全監管工作不力,對此次事故負有領導責任,建議由達州市達川區紀檢監察機關對其誡勉談話。
(11)江孔成,中共黨員,達州市達川區委常委、區政府副區長。
(12)李敏,中共黨員,達州市達川區區委常委、常務副區長。因達州市達川區委副書記、區長向建平于
2.對有關責任單位的責任認定和處理建議
(1)百節鎮黨委、鎮政府,對貫徹落實上級黨委政府關于煤礦安全工作的部署和要求不力,建議向達州市達川區委政府作出書面檢查。
(2)達州市達川區煤監(管)局,對煤礦的日常監管不力,對煤礦隱患排查及整改落實情況督查落實不到位,建議向達州市達川區委政府作出書面檢查。
(3)達州市達川區政府,貫徹落實上級有關煤礦安全生產的方針政策督促落實不力,建議向達州市政府作出書面檢查。
五、防范措施
(一)深刻吸取事故教訓,全面排查整治煤礦安全隱患。要深刻吸取此次事故教訓,并舉一反三,嚴厲打擊煤礦非法違法違規生產建設行為;切實組織開展煤礦一通三防和水患防治為重點的專項整治;要認真組織開展隱患排查整治“回頭看”工作,重點對隱患排查治理、復產復工驗收等工作進行復查,堅持把重大隱患當事故查處,堅決遏制煤礦較大及以上事故的發生。
(二)落實煤礦安全生產管理制度,切實加強煤礦管理團隊建設和現場管理。煤礦未按《四川省人民政府安全生產委員會關于迅速扭轉煤礦安全生產被動局面的緊急通知》(川安委〔2015〕6號)文件要求配齊具備相應專業知識和管理能力的管理人員和技術人員的不得同意入井作業。礦井井巷布局、采掘部署、采掘頭面布置不符合《四川省小煤礦安全生產基本要求》(川安監〔2011〕291號)規定的不得同意生產和建設。對瓦檢員未按規定配備、礦圖圖實不符、安全監控系統運行不正常、防治水措施落實不到位、采掘頭面和入井人數未按規定核準的不得同意生產和建設。
(三)嚴格煤礦通風瓦斯管理。嚴格落實瓦斯檢查制度,煤礦應配齊專職瓦檢員跟班檢查瓦斯,嚴格執行煤礦十類入井作業人員攜帶便攜式甲烷檢測報警儀方準入井作業的規定。要加強局部通風管理,掘進巷道要安設風電、瓦斯電閉鎖裝置,嚴防隨意停開局部通風機,停電停風要立即撤出人員、切斷電源,并制定措施排放瓦斯。嚴格落實煤礦瓦斯超限管理制度,瓦斯超限按事故對待,認真查明瓦斯超限原因并采取相應防范措施,嚴肅查處瓦斯超限違章作業行為。嚴格按照規定安設、維護和使用好安全監測監控系統。確保通風系統合理、通風設施可靠,堅決杜絕無風、微風和循環風作業。
(四)進一步加強煤礦安全監管工作。認真貫徹落實《國務院辦公廳關于進一步加強煤礦安全生產工作的意見》(國辦發〔2013〕99號)有關要求,繼續推進落后小煤礦關閉退出、煤礦“四化”建設等工作,提高煤礦安全條件和辦礦水平,切實加強職工安全教育培訓工作,不斷增強煤礦安全基礎保障能力。認真貫徹落實《四川省安全生產黨政同責暫行規定》,加強對煤礦安全監管工作的領導,加強縣級監管部門隊伍建設,配備有煤礦專業背景的領導班子成員,配齊專業技術力量,提升監管能力。強化監管執法及技術指導,嚴格采掘作業點的審批把關、復工復產驗收及日常安全監管工作。認真貫徹落實“市包縣”、“縣包礦”制度,落實煤礦安全監管責任,建立健全安全生產長效機制,認真研究落實加強煤礦安全生產的措施辦法,督促煤礦安全生產主體責任的落實到位。
茶園煤礦生產系統改造工程“5.1”較大瓦斯爆炸事故調查組