安委辦函〔2015〕40號：湖南省益陽市振興煤礦“4.29”較大運輸事故[督辦結果]

益陽市安化海川達礦業有限公司

振興煤礦“4·29”較大運輸事故調查報告

2015年4月29日12時20分，益陽市安化海川達礦業有限公司振興煤礦（以下簡稱振興煤礦）發生一起較大運輸事故（暗主斜井井筒跑車），造成3人死亡，直接經濟損失261.38萬元。

事故發生后，省人民政府副省長戴道晉同志立即做出重要批示，要求迅速查明事故原因，依法依規追究責任，妥善做好事故的善后工作。湖南煤礦安全監察局、省煤管局、益陽市人民政府有關領導及時趕赴現場，指導事故救援及善后工作。安化縣黨委政府及時啟動應急救援預案，積極、有效地開展事故救援和善后處理工作。

根據國家有關法律法規規定，湖南煤礦安全監察局會同益陽市人民政府組成安化海川達礦業有限公司振興煤礦“4·29”較大運輸事故調查組。事故調查組由湖南煤礦安全監察局和湘潭監察分局，益陽市監察局、安全生產監督管理局（煤礦安全監督管理局）、總工會、公安局和安化縣人民政府派人組成，并邀請益陽市人民檢察院派員參加事故調查工作，同時聘請有關專家進行了技術鑒定。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，經過勘查現場、調查問話、查閱資料、技術鑒定、綜合分析，查清了事故發生的經過、人員傷亡情況、直接經濟損失和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任者的處理建議及事故防范措施。現報告如下：

一、事故單位概況

㈠企業概況

安化海川達礦業有限公司成立于2011年4月，注冊資本壹仟萬元，系安化縣招商引資企業。2011年4月29日，該公司出資取得原振興煤礦及整合礦井資產和開采權，開辦振興煤礦。2014年10月，安化海川達礦業公司變更了股東，新股東由謝詩盛、蔡廣龍、盧培強等7人組成，公司法定代表人變更為盧培強。

2014年11月25日，安化海川達礦業有限公司將振興煤礦承包給張永江，并由盧培強代表公司進行監管。

㈡煤礦基本情況

振興煤礦位于安化縣清塘鋪鎮境內，由安化海川達礦業有限公司投資經營，屬省政府批準保留的礦井。該礦始建于1994年5月，1995年5月投產。2013年1月，通過整合技改驗收，擴能為15萬噸/年。煤礦證照齊全，其中安全生產許可證于2014年5月13日被暫扣，至事故發生時尚未返還。礦長龍希軍已參加礦長安全資格培訓。

煤礦位于清塘礦區中部洞天井田，含煤地層為下石炭統測水組下段，共含煤2層，其中Ⅴ煤層平均厚1.17m，為主采煤層。礦井屬瓦斯礦井，開采煤層無煤塵爆炸危險性，煤層無自燃發火傾向性。

2014年11月25日起，張永江承包振興煤礦安全、生產和質量。張永江所代表的承包方，共有5個股東，共集資465萬，所占股份情況是：張永江占股20.83%，龍希軍占股20.83%，龔澤康占股16.66%,陳付剛占股31.25%，盧培強（系安化海川達礦業有限公司法定代表人，實際出資35萬，但按50萬計算股份）占股10.41%。

張永江等承包礦井后，未建立安全管理機構。承包方任命張永江為總經理、龍希軍為礦長兼生產礦長、陳平為安全礦長、嚴立平為機電礦長、龔澤康任生產副礦長（協助礦長抓運輸管理工作）、胡宏有任技術副礦長（主要負責測量工作）。同時，配備安全檢查員3人，負責各班安全巡回檢查等工作。

2015年4月，承包方又與3個工程隊簽訂了巷道掘進采煤施工合同，其中將暗主斜井區域由黃軍組建的采煤二隊（工程隊）進行掘進施工等作業。

礦井作業方式為三班制，每班作業時間為8小時。早班：0時～8時，中班：8時～16時，晚班16時～24時。

振興煤礦采用斜井、多水平開拓，共有主井、副井、南風井、北風井（已停止使用）4個井筒。礦井劃分兩個水平開采，其中一水平（+250m）水平已經采完，二水平（+50m）分南北兩翼開采，其中北翼因存在水患已停止開采。二水平南翼劃分+170m、+125m、+80m等3個區段開采，其中+80m現已停止施工。礦井南翼在+250m水平布置有2道暗斜井，分別是南暗斜井、暗主斜井（事故地點）。

因煤炭市場低迷等原因，該礦自2014年6月22日起停產，2015年3月恢復啟動，4月22日經安化縣煤炭冶金局批準同意復工進行隱患整改。

㈢礦井提升運輸

振興煤礦編制有“絞車司機安全生產責任制”、“掛鉤工安全生產責任制”等安全生產責任制和“信號工操作規程”、“把鉤工操作規程”（規定“行人不行車，行車不行人”）等崗位操作規程。

煤礦采用軌道運輸方式，利用固定車箱式礦車裝運煤、矸，下放材料。各運輸平巷為電瓶車運輸，主井、暗斜井安裝提升絞車，實行單鉤串車提升。副井安裝RJY30-30/454型架空乘人裝置運送人員；+250m水平以下，人員上下采用步行方式。

煤礦配有41名提升、運輸人員，其中暗主斜井3名絞車司機均未取得特種作業操作資格證。事故當班暗主斜井上部車場安排了1名把鉤工兼信號工，+170m甩車場未配備把鉤工和信號工。煤礦規定，暗主斜井提升時，單次最多提升煤車3車或矸石車2車。

㈣事故地點情況

事故發生在暗主斜井井筒。暗主斜井沿Ⅴ煤底板布置，上車場標高+250m，井底標高+80m，全長386m，坡度26°。暗主斜井采用多水平提升，在+170m水平設有甩車場，井筒變坡點至甩車場斜長181m。暗主斜井兼負提升、行人作用，上部車場采用斜坡-甩車場布置。暗主斜井上部車場的斜坡坡度6°，距井筒變坡點13.5m處往左布置一條甩車道與+250m水平運輸大巷相連，距井筒變坡點43.5m處巷道右邊臨時安裝一臺JTKB-1.0×0.8W型礦用提升絞車（屬淘汰產品），配套使用?18.5mm的鋼絲繩。該鋼絲繩于2014年6月13日投入使用，后因長期停產未保養，已嚴重銹蝕。

暗主斜井+250m信號室、絞車房及+170m信號室均安裝了電話、BZA1-1（2）3型單按鈕和防爆連擊電鈴，由信號工通過打鈴直接向絞車房發送開、停車信號。暗主斜井未安裝提升信號燈（光信號）、跑車防護裝置，安裝的擋車欄被人為固定不起作用，井筒中無躲避硐。

二、事故發生與搶救經過

4月29日8點班，煤礦共安排49人下井進行材料設備裝運、維修等作業。其中，采煤一隊25人在南翼+125m水平維修，采煤二隊16人在+170m水平作業，劉國富在暗主斜井上部車場進行掛鉤兼信號工作，熊圖強臨時代班擔任暗主斜井絞車司機，技術副礦長胡宏有下井帶班。

6時50分，采煤二隊16人召開進班會。會上，隊長黃軍安排孔凡喜（班長）、王本景、相起風、蔣幫紅、朱進喜、蔣幫虎等10人負責將17型刮板輸送機機頭、機尾和槽板從地面裝車運到暗主斜井+170m水平工作面，其他5人在+170m車場打錨桿、清道，自己下井跟班。

10時，當7車槽板裝好后，隊長黃軍與王本景一起下井了解沿途運輸線路、確定卸車地點，其余9人繼續裝車，又裝了5礦車，總計12礦車。

11時30分，從主斜井將7車槽板一次性下放到+250m車場。正準備下放其他5個礦車時，孔凡喜等9人從副井下井。11時45分，孔凡喜等9人走到暗主斜井上部甩車場時，看見了12個裝有槽板、機尾等材料的礦車已到達甩車場。孔凡喜安排相起風等5人留在上部甩車場配合調車等工作。12時10分，在未告訴掛鉤工的情況下，孔凡喜、蔣幫紅等4人沿暗主斜井往+170m甩車場行走。

12時15分，掛鉤工劉國富先將7輛裝有槽板的礦車摘掉后面2輛，把前面5輛礦車聯上鉤頭。但劉國富在與絞車司機熊圖強商量后，又將剛摘掉的2輛礦車重新掛上，隨即發出了提升信號鈴。絞車司機啟動絞車，將7輛礦車從甩車場提過暗主斜井井筒斜坡道岔，將礦車停在斜坡上。12時17分，從+170m水平上來的胡宏有等2人剛好抵達暗主斜井上部變坡點。此前，胡宏有2人在暗主斜井井筒中部遇到過往下步行的孔凡喜等4人。

12時18分，劉國富扳好道岔，按鈴發出下放礦車信號。絞車司機隨即啟動絞車下放礦車，當礦車下行至暗主斜井變坡點往下11.8m處時，由于坡度變化（6°變為26°），鋼絲繩拉力增大，再加之嚴重銹蝕和超載，發生斷繩跑車事故。斷繩的礦車在重力加速度的作用下，飛速下滑至距暗主斜井變坡點160.4m處發生掉道、碰撞，將正在井筒內行走的蔣幫紅、蔣幫虎、朱進喜等3人當場撞死，走在前面20m的孔凡喜剛好進入+170m甩車場而幸免遇難。

胡宏有等人發現跑車后，意識到可能發生事故，立即下去救援，并電話報告了地面。煤礦立即組織救援，并向有關部門報告。安化縣立即成立救援指揮部，組織救援隊開展井下救援。29日19時，救援人員將3名遇難者遺體運送出井，現場救援工作結束。本次事故共造成3人死亡。

三、事故原因及性質

㈠直接原因

暗主斜井提升鋼絲繩銹蝕，局部嚴重磨損；行人時違規放車；超掛礦車、超負荷提升，造成斷繩跑車；斷繩的礦車加速下滑時將在暗主斜井中行走的3人當場撞死。

㈡間接原因

1.暗主斜井運輸管理混亂。一是暗主斜井人員上下不按規定通過打鈴等方式與信號工（把鉤工）或絞車司機聯系，“行人不開車，開車不行人”制度執行不到位。信號工在發出提升或下放礦車信號前，未查明暗主斜井中是否有人員上下行走。二是暗主斜井提升未按規定安裝光信號裝置和跑車防護裝置。三是鋼絲繩沒有做到每天檢查1次，沒有落實至少每月一次涂油的規定。

2.礦井安全管理不到位。一是未認真落實有關部門下達的監管、監察指令，仍然存在使用淘汰的提升絞車、暗主斜井無跑車防護裝置等嚴重安全隱患。二是安化海川達礦業有限公司違規將振興煤礦發包給不具備安全生產管理能力的個人，承包方再將井下采掘作業項目予以發包，存在以包代管的問題。三是煤礦安全生產管理機構不健全，人員配備不足。四是煤礦隱患排查治理工作不到位，未及時發現和消除暗主斜井車人混行、工人私自換崗代班等隱患和行為。五是煤礦安全生產管理團隊分工不合理，職責不清晰，且任命不具備安全生產知識和管理能力的人員擔任安全生產管理人員。

3.安全生產投入不到位。煤礦隱患整改資金得不到保障，未能及時更換暗主斜井臨時絞車及銹蝕的鋼絲繩、安裝跑車防護裝置、完善人員定位系統。

4.勞動用工管理不到位。一是事故當班暗主斜井絞車司機（實為電瓶車司機）在無資質的情況下，私自替崗代班。二是+170m甩車場未按規定配備信號工、掛鉤工。

5.安全教育培訓不到位。一是特種作業人員未取得特種作業人員資格證，無證上崗。二是煤礦從業人員培訓時間、質量達不到規定要求，“三違”現象嚴重，職工自保互保意識差。

6.安全監管存在漏洞。安化縣煤炭冶金局對該礦存在的安全隱患跟蹤督促整改不力，監管執法不嚴。清塘鋪鎮屬地監督檢查不力。

㈢事故性質

經調查認定，這是一起生產安全責任事故。

四、責任劃分及對責任者的處理建議

㈠涉嫌犯罪，司法機關已采取措施的人員

1.劉國富，振興煤礦掛鉤工兼信號工。未認真履行掛鉤工職責，違反斜井提升規定，嚴重超掛重車；未確認井筒是否有人行走違章發出提升信號。對事故的發生負有直接責任。因涉嫌犯罪，司法機關已于4月30日刑拘，6月5日批捕。

2.熊圖強，振興煤礦絞車司機（本職電瓶車司機）。未取得絞車司機操作資格證，無證上崗；私自替崗代班；違反斜井提升規定，與掛鉤工合議超掛重車，超負荷提升。對事故的發生負有直接責任。因涉嫌犯罪，司法機關已于4月30日刑拘，6月5日批捕。

3.張永江，振興煤礦承包方股東、總經理。現場安全管理混亂，對井下采掘項目發包后，存在以包代管的問題；未建立健全安全管理機構，安全生產管理團隊分工不合理，任命不具備安全生產管理知識和管理能力的人員擔任安全生產管理人員，安全生產管理人員及特種作業人員配備不足；未落實安全生產責任制，對本單位的安全生產工作督促、檢查不力，未認真落實安全監管、監察指令，及時整改安全生產隱患。對事故的發生負有主要責任。因涉嫌犯罪，司法機關已于4月30日刑拘（現取保候審）。

4.龍希軍，振興煤礦承包方股東，礦長兼生產礦長。未建立健全安全管理機構，安全生產管理人員及特種作業人員配備不足；對本單位的安全生產工作督促、檢查不力，未認真落實安全監管、監察指令，及時整改安全生產隱患;未組織落實本單位職工安全生產教育和培訓計劃，致使絞車司機等特種作業人員無證上崗。對事故的發生負有主要責任。因涉嫌犯罪，司法機關已于4月30日刑拘（現取保候審）。

5.盧培強，安化海川達礦業有限公司法定代表人、股東，振興煤礦承包方股東。事故發生后逃逸，未及時組織事故搶救和善后處理，不配合事故調查；違規將振興煤礦承包給不具備安全生產能力的個人；未督促承包方建立健全安全管理機構，對承包方安全生產工作失于監管，存在以包代管的問題；安全生產投入不到位，隱患整改資金得不到有效保障，致使安全隱患得不到整改。對事故的發生負有主要責任。因涉嫌犯罪，司法機關已于4月30日刑拘（上網追逃）。

㈡建議給予行政處罰和黨紀、行政處分的人員

6.龍建雄，振興煤礦絞車司機。未取得絞車司機操作資格證，無證上崗；事故當班私自安排電瓶車司機替班；對鋼絲繩的日常檢查不到位。對事故發生負有重要責任。建議由煤礦給予辭退處理。

7.龔澤康，振興煤礦承包方股東，生產副礦長（協助礦長運輸管理工作)。未按規定配備持證絞車司機，對職工私自替班失察；對鋼絲繩的日常檢查督促不到位，未安排人員對鋼絲繩定期上油；未按規定在+170m水平配備信號工、掛鉤工；未及時發現和消除暗主斜井車人混行、提升無光信號等隱患和違法行為。對事故發生負有重要責任。建議由湖南煤礦安全監察局湘潭監察分局依法給予罰款9000元的行政處罰；由煤礦給予辭退處理。

8.嚴立平，振興煤礦機電副礦長。未履行對機電設備使用、檢測、維護工作的監督檢查，未督促整改、停止使用淘汰絞車，及時更換銹蝕的鋼絲繩。對事故發生負有重要責任。建議由湖南煤礦安全監察局湘潭監察分局依法給予罰款8000元的行政處罰；由煤礦給予辭退處理。

9.陳平，振興煤礦安全副礦長（事故前休假）。落實監管監察指令不力，未及時整改絞車司機無證上崗、暗主斜井無跑車防護裝置等隱患；未及時發現和消除暗主斜井提升無光信號燈問題；對從業人員的安全培訓不到位。對事故發生負有重要責任。建議由湖南煤礦安全監察局湘潭監察分局依法給予罰款6000元的行政處罰；由煤礦給予辭退處理。

10.胡宏有，振興煤礦技術副礦長，事故當班帶班礦領導。下井帶班存在漏洞，未能發現和制止作業人員違章操作等行為；事故當班在未打鈴（電話）通知信號工或絞車司機的情況下，違章在暗主斜井井筒內行走。對事故發生負有重要責任。建議由湖南煤礦安全監察局湘潭監察分局依法給予罰款6000元的行政處罰；由煤礦給予辭退處理。

11.劉劍輝，安化縣煤冶局煤礦安全監察站安監員，負責振興煤礦所在片區的日常安全監管工作。安全監管執法不嚴格，對煤礦安全隱患整改跟蹤督促不力。對事故的發生負有重要責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條之規定，建議給予行政記過處分。

12.熊紅茂，中共黨員，安化縣煤冶局煤礦安全監察站副站長，分管安全監管兼辦公室工作，負責振興煤礦所在片區的日常安全監管工作。安全監管執法不嚴格，對煤礦安全隱患整改跟蹤督促不力。對事故的發生負有重要責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條之規定，建議給予行政記過處分。

13.趙正高，中共黨員，安化縣煤冶局煤礦安全監察站站長兼煤礦救護隊隊長。安全監管執法不嚴格，對片區煤礦督促檢查不夠。對事故的發生負有重要領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條之規定，建議給予行政警告處分。

14.張在志，中共黨員，安化縣煤冶局法制股股長，負責煤炭行業安全監管工作。對煤礦安全隱患整改跟蹤督促不夠。對事故的發生負有重要領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條之規定，建議給予行政警告處分。

15.黃厚開，安化煤冶局工會主席，分管安全生產、培訓、安監站。安全監管執法不嚴格，對分管工作督促檢查不力。對事故的發生負有領導責任。事故發生后安化縣委已給予免職處理，建議再給予誡勉談話。

16.黃水滔，中共清塘鋪鎮黨委委員、副鎮長、政協聯絡委主任，分管安全生產工作。落實煤礦安全監管屬地責任不夠，監管措施不具體。對事故的發生負有重要領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條之規定，建議給予行政警告處分。

17.金魁武，中共清塘鋪鎮黨委副書記、鎮長，主管安全生產。落實煤礦安全屬地監管責任不力。對事故的發生負有領導責任。事故發生后安化縣委已給予免職處理，建議再給予誡勉談話。

㈢建議給予行政處罰的責任單位

振興煤礦，運輸管理、現場管理、安全培訓不到位，安全投入不足，導致發生“4·29”較大運輸事故。依據《安全生產法》第一百零九條的規定，建議由湖南煤礦安全監察局湘潭監察分局依法給予停產整頓，并處罰款60萬元的行政處罰。

㈣其它處理

建議責成安化縣人民政府向益陽市人民政府作出深刻檢查。

五、事故防范與整改措施

㈠振興煤礦要認真落實安全生產主體責任

1.落實隱患排查治理主體責任。重新開展一次全面的隱患大排查行動，結合今年以來有關部門排查出來的安全隱患，制定隱患整改方案，嚴格按“五落實”進行整改；提升斜井要安裝阻車器、擋車欄和跑車防護裝置，完善聲光信號，安裝語音警示裝置；在斜井井筒內按規定設置躲避硐室；停止使用并更換淘汰和不合格的設備設施，安裝使用符合要求的提升絞車等設備；完善“六大系統”。

2.完善安全生產管理制度并嚴格落實。特別要制定并嚴格落實掛鉤工、信號工、絞車司機的安全生產責任制和崗位操作規程；在提升斜井各車場明確并公示最大提升量，嚴禁超掛礦車、超負荷提升；在井筒入口處懸掛“開車不行人，行人不開車”的警示標志；各水平或區段人員上下必須通過信號聯系，掛鉤工（信號工）在確認無人上下時方可發出開車信號。

3.加強機電運輸設備檢測和日常維護。對在用提升絞車、鋼絲繩等機電設備和產品進行清理摸底，未按規定要求進行檢測檢驗的，立即停止使用，經檢測檢驗合格后方可投入使用；明確責任人員對在用提升絞車和鋼絲繩進行日常檢查和維護，對鋼絲繩每天檢查1次并每月至少涂油1次，發現問題及時處理。

4.加強對運輸系統人員的管理。配齊運輸管理人員和有資格的絞車司機、把鉤工、信號工；聘請和安排有證絞車司機上崗，無證人員不得上崗；加強勞動用工管理，絞車司機等特種作業人員由煤礦統一安排，換班換崗須報分管的礦領導批準，不得串崗代班。

5.切實加強安全管理。建立健全安全管理機構，配齊具備煤礦安全生產管理能力的安全管理人員和安全檢查人員；嚴格落實礦領導帶班下井制度和安全檢查員巡回檢查制度，及時發現并督促消除各類安全隱患，及時發現和制止違章行為，強化現場安全管理；安化海川達礦業有限公司要采取有效措施，對振興煤礦生產安全進行統一協調管理，嚴禁以包代管。

6.加強對從業人員的安全教育與培訓。要制訂安全生產教育和培訓計劃，對從業人員進行安全教育和培訓，保證從業人員熟悉本礦有關安全生產規章制度和安全操作規程，新工人培訓時間不少于72小時；定期組織開展事故警示教育，杜絕違章作業。

㈡安化縣要切實加強安全監管，督促煤礦企業認真吸取事故教訓，舉一反三，強化安全管理，杜絕事故發生。

7.責令全縣煤礦停產整改，隱患排查治理推倒重來。對煤礦承包合同簽訂情況組織一次專項檢查，凡與《安全生產法》等法律法規相違背的要及時糾正，嚴禁以包代管；聘請專家或委托技術服務機構逐礦開展隱患排查，做到“一礦一策”，督促煤礦企業按“五落實”要求及時整改到位；委托檢測機構對各煤礦機電、運輸設備進行一次全面檢測檢驗；煤礦未整改隱患，未檢測到位，未按程序按標準驗收合格的，嚴禁復工復產。

8.嚴格落實安全監管屬地責任。縣、鄉兩級政府要組織有關部門對煤礦進行嚴格檢查，及時排查隱患；堅持每季召開專題會議，研究煤礦安全生產工作，加強對煤礦安全生產工作的組織領導，及時解決煤礦安全生產監督管理中存在的重大問題。

9.推動煤礦企業落實“五落實五到位”。企業董事長、黨委書記和總經理必須對本單位安全生產同時擔責；企業安委會主任必須由董事長或總經理擔任；企業領導班子成員必須承擔相應的安全生產工作職責，做到一崗雙責；企業安全生產情況必須定期向董事會、業績考核部門報告；企業內部必須配齊配強專門的安全生產機構和專業人員。同時要做到安全投入到位、安全培訓到位、基礎管理到位、應急救援到位。

10.加強煤礦安全監管工作。在機構改革過程中，煤礦安全監管工作只能加強，不能削弱；縣、鄉監管部門要配備專業人員，選配經驗豐富、年富力強的同志充實到關鍵崗位；要加強業務培訓，提高安全監管人員發現和處理問題的能力；要逐礦明確駐礦安監員，切實加強日常監管；強化監督檢查，切實推動隱患排查治理，促進煤礦安全發展。

益陽市安化海川達礦業有限公司

振興煤礦“4·29”較大運輸事故調查組

2015年6月