安辦函〔2014〕69號：河北省承德市寬城縣建龍礦業有限公司豆子溝采區“9.17”較大中毒窒息事故[督辦結果]

寬城建龍礦業有限公司豆子溝鐵礦

“9·17”炮煙中毒窒息事故調查報告

2014年9月17日7時30分左右，寬城建龍礦業有限公司豆子溝鐵礦井下-23m水平4號采場西天井發生炮煙中毒窒息事故，造成3人死亡、1人重傷，直接經濟損失500余萬元。

接到事故報告后，市、縣安監部門立即啟動應急預案，組織相關部門趕赴現場，救治傷者、安撫家屬，并按照規定程序逐級上報事故情況。省安監局劉寶玲局長先后兩次作出重要批示，要求在查找直接原因的基礎上，重點查找監管環節上的不足，認真吸取教訓，嚴防此類事故發生。省安監局劉春增副局長帶領相關人員趕赴事故現場指導工作。趙風樓市長批示要求全力搶救傷者，做好死亡人員家屬的安撫工作，查清事故原因，舉一反三，防止類似事故再次發生。李維副市長對善后處理、事故調查及整改防范工作做出具體安排。

依據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》規定，9月17日，市政府成立了由市安監、監察、公安、工會及寬城縣政府等單位有關人員組成的“寬城建龍礦業有限公司豆子溝鐵礦‘9·17’炮煙中毒窒息事故調查組”（以下簡稱事故調查組），邀請市檢察院派員參加，并聘請相關專家參與，全面展開事故調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，通過現場勘驗、調查取證和專家論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。現將有關情況報告如下：

一、事故責任單位及工程概況

（一）事故責任單位概況。

1.寬城建龍礦業有限公司。位于承德市寬城滿族自治縣碾子峪鎮沙窩店村境內，隸屬北京華夏建龍礦業科技有限公司，董事長兼總經理張文儉。該企業1991年開始建設，1994年正式投產，為采、選一體的私營企業，下設采區、選廠、技術、安全等6個職能處室，固定總資產1.2億元，員工680人，年產鐵礦石85萬噸，年生產鐵精粉30萬噸。公司營業執照(注冊號130827000000504)、采礦許可證（證號c1300002010122120094515）、安全生產許可證（證號冀FM安許證字[2014] 承010029號）等齊全有效。

公司+30m中段至-30m中段開拓及部分采切工程（含天井工程）井巷施工采用工程清包形式，除主給風、通風、給水、排水、供電、運輸、提升由寬城建龍礦業有限公司采區負責外，其余均由外協施工隊伍承德平陽礦山建設集團有限公司負責。2014年1月1日，寬城建龍礦業有限公司與承德平陽礦山建設集團有限公司簽訂了《＋30中段、﹣30中段開拓及采切工程井巷施工合同書》，與承德平陽礦山建設集團有限公司第六分公司簽訂了《非煤礦山外包工程安全生產管理協議》。

2.承德平陽礦山建設集團有限公司。成立于2005年3月，董事長兼總經理盧孔取，注冊資金3000萬元，類型為有限責任公司，下設順平分公司、寧城分公司、第六分公司（寬城建龍礦業有限公司豆子溝鐵礦項目部）。該公司營業執照(注冊號130824000003058)、安全生產許可證（證號冀FM安許證字[2012] 承延600003號）等齊全有效，具有礦山工程施工總承包貳級資質（證號A2074013082401）。

承德平陽礦山建設集團有限公司第六分公司（以下簡稱第六分公司），主要承建寬城建龍礦業有限公司井下開拓、采準、切割、出礦及部分制作安裝工程，分公司經理高井華，副經理、安全負責人吳廣好、技術負責人馬育順，下設三個安全生產隊，趙長宏、劉寶珠、彭志剛分別任隊長，有鑿巖工、出渣工、后勤管理人員共計27人。

（二）工程概況。

事故發生地點為寬城建龍礦業有限公司豆子溝鐵礦-23m水平Ⅰ-4礦體，4號采場西天井掘進工作面。該天井為豎直布置，功能為上下人員、設備、材料、通風，獨頭掘進施工。施工方法為普通法掘進，即用手持式（7655）鑿巖機鑿巖、2號巖石乳化炸藥，淺孔爆破，自重落渣，扒渣機出渣；天井內沿井壁北側敷設角鋼焊接梯子。此天井設計為﹣23m水平至﹢30m水平，總長約57米，設計斷面2×2㎡，局部通風選用局扇通風，設計要求風筒口距工作面不得大于5m。

2014年9月18日10時，事故調查組專家對事故現場勘查：該天井實際掘進斷面1.85m×1.70m，向上每隔6m分別向兩側掘進水平聯絡道，施工水平長度為4m，已施工4層。天井施工標高為+5m，即天井已掘進28m，無支護。局部通風選用壓入式通風方式，現場的設備型號為JBT-52風機，功率5.5KW，安裝于2號穿脈口，選用320mm柔性風筒，風筒接到第2層聯絡道，風機為運行狀態，正在向工作面送風；壓風為一路一寸軟管向工作面供風，在向上12m處軟管被爆破崩斷損壞。用有毒氣體檢測儀檢測氣體濃度，天井下口巷道內一氧化碳濃度11ppm，濃度不超標，氧氣20.6%；向上到達第一層聯絡道，一氧化碳濃度11ppm，濃度不超標，氧氣20.4%，到達第二層聯絡道一氧化碳濃度48ppm，濃度超標，氧氣20.3%；局扇處檢測一氧化碳濃度11ppm，氧氣20.9%，-30m水平檢測一氧化碳濃度6ppm，氧氣20.9%。

二、事故發生經過、救援及報告情況

（一）事故發生經過及救援情況。

2014年9月16日早8時班，羅光武、嚴啟龍在-23m水平4號礦房西天井進行鑿巖作業，打完鉆孔后，離開作業面升井。12時左右，彭志剛通知爆破員翁振興-23m水平4號礦房西天井可以爆破了。15時左右，爆破人員翁振興、安全員高兆軍進行了爆破。

17日6時左右，第六分公司鑿巖工羅光武、嚴啟龍及周啟強、彭書濤、彭志剛、張世鑫等人先后乘罐下井，其中，羅光武、嚴啟龍到-23m水平4#西天井鑿巖作業。

7時20分左右，安全隊長彭志剛檢查發現嚴啟龍已經從天井中掉下來，躺在天井口底部，立即召集張世鑫、周啟強、彭書濤、張翠亮和周勝進行搶救，安排張世鑫向井上井口值班室打電話聯系救護車，由周啟強、彭書濤、張翠亮和周勝用梯子將嚴啟龍抬到-30m水平罐籠上。8時左右，張翠亮、周勝護送嚴啟龍到達地面后，立即用礦方救護車將其送往寬城縣醫院，10時15分經診斷入院治療。

7時30左右，井口值班室高紅保接到張世鑫的救援電話后，立即通知副經理吳廣好組織人員下井救援，并電話告訴礦方采區主任婁玉榮，請求礦方聯系救護車并組織救援。

周啟強、彭書濤沿原路返回事故地點后，發現張世鑫躺在天井底口處，立即將其用梯子抬到-30m水平罐籠處，隨罐籠一同升井，8時30分左右到達地面，立即將張世鑫送往寬城縣醫院。9時54分，張世鑫經搶救無效死亡。

7時50分左右，吳廣好帶領李志柱、韓振來、劉廣山、惠照林一起下井救援，吳廣好等人到達事故現場大約5分鐘后，寬城建龍礦業有限公司安全處長田廣清組織安全處、采區、技術處等救援人員趕到事故現場。救援人員現場勘查，發現-23m水平作業面未進行通風，原風筒布破損，局扇正在運轉，風筒口在天井底部，高照軍用多種氣體檢測儀檢測天井口處CO氣體濃度為23ppm，天井二層CO濃度為400ppm。救援人員攜帶便攜式氣體檢測儀并佩戴自救器逐步往天井架設風筒，逐層前進，到達4層聯絡道時發現彭志剛癱坐在第4層聯絡通道和梯子搭接處，羅光武仰躺在第4層聯絡道內。吳廣好、李志柱、高照軍、付文安等立即在聯絡巷處重新搭建行人梯，處理浮石后，利用滑輪組及安全帶首先將彭志剛救援到-23m水平，立即用便攜式氧氣袋進行輸氧施救，9時50分左右，提升到達地面后立即用礦方救護車送往寬城縣中醫院，13時30分，彭志剛經搶救無效死亡。10時22分，用同樣施救方式將羅光武救出地面，經醫生現場確認，羅光武已無生命體征。至此，井下救援工作結束。

(二)事故上報情況。

事故發生后，寬城建龍礦業有限公司按規定向寬城縣安監局報告了事故情況。

三、事故原因及性質

（一）直接原因。

在作業面爆破后未經通風，未檢測有毒有害氣體的情況下，鑿巖工羅廣武、嚴啟龍違章違規進入天井實施作業，造成羅廣武中毒窒息死亡，是該起事故的直接原因。安全生產隊長彭志剛未按應急救援預案盲目冒險施救，造成彭志剛、張世鑫死亡，導致事故擴大。

（二）間接原因。

1. 外包施工隊伍在天井施工爆破后，局扇風筒安裝不到位，沒有達到通風效果，且未及時發現和處理，安全管理存在重大缺陷。

2. 局扇風機安裝位置不合理，污風循環，影響通風效果。

3. 作為輔助通風的壓風管斷裂破壞，不能起到輔助通風的作用。壓風軟管在向上12m處軟管被爆破崩斷損壞，進入作業面的人員未先對其進行恢復，壓風的輔助通風作用喪失。

4. 該天井作業人員現場作業時，隊長（班長）配備了便攜式有害氣體檢測儀、班組人員均配備了自救器、安全帶、安全繩等防護用品，但都未依規正常使用，致使防護設備、設施未發揮有效防護作用。

5.安全培訓教育不到位。盡管礦山企業對外包施工隊伍的《天井掘進施工作業規程》、《安全技術操作規程》、《礦山企業安全生產責任制》等內容進行了培訓，但對井下炮煙中毒窒息事故應急救援等知識和技能培訓不到位，導致作業人員沒有熟練掌握井下炮煙中毒窒息等事故救援預案要求，對炮煙中毒等危害辨識不清，不具備該類事故救援技能和知識，自我保護和防范意識差，存在嚴重的“三違”現象。

（三）事故性質。

這是一起因違章作業、冒險違章施救導致的較大生產安全責任事故。

四、對事故責任人員和責任單位的處理建議

（一）建議移送司法機關處理的責任人員（2人）。

1.彭志剛，男，1986年出生，承德平陽礦山建設集團有限公司第六分公司安全隊長，負責4號天井掘進及掘進現場通風、找茬、有害氣體檢測等工作。發現出現中毒窒息事故后，在攜帶的有毒有害氣體檢測儀處于報警狀態下，仍違章冒險進行救援，對事故發生負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪。依據《中華人民共和國刑法》第134條之規定應移送司法機關追究依法其刑事責任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究刑事責任。

2.吳廣好，男，1957年出生，承德平陽礦山建設集團有限公司第六分公司副經理、安全負責人（安全員），負責分公司安全管理工作。未組織編制現場應急處置預案，對施工人員隨意下井作業、施工現場局扇、風筒安裝不符合要求等安全隱患失察，對職工安全培訓教育、應急培訓等安全管理工作不落實，對事故發生負有主要責任，涉嫌重大責任事故罪。依據《中華人民共和國刑法》第134條之規定，建議移送司法機關依法追究其刑事責任。

（二）建議給予政紀處分的責任人員（2人）。

1.韓小剛，男，1975年生，寬城縣碾子峪鎮政府安監站站長，負責轄區內冶金建材企業安全生產監管工作。對事故發生負有直接領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定，建議給予行政警告處分。

2.趙偉，男，1971年生，寬城縣冶金建材工業管理辦公室安全科科長，負責縣域內冶金建材企業安全生產監管工作。對事故發生負有直接領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定，建議給予行政警告處分。

（三）建議給予黨紀處分、行政處罰的責任人員（8人）。

1.張文儉，男，1967年生，中共黨員，寬城建龍礦業有限公司法人代表、總經理，負責公司全面工作。未認真落實安全管理責任，對本公司及第六分公司安全生產工作督查不到位，對事故發生負有主要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第133條之規定，建議給予黨內警告處分；依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第38條第2項之規定，建議由承德市安全生產監督管理局對其處2013年年收入40%罰款，計6.24萬元。

2.盧孔取，男，1976年生，承德平陽礦山建設集團有限公司法人代表、董事長兼總經理，負責公司全面工作。對本單位安全教育培訓、應急管理、專業技術人員配備等工作不落實，對事故發生負有主要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第38條第2項之規定，建議由承德市安全生產監督管理局對其處2013年年收入40%罰款，計6.4萬元。

3.高井華，男，1971年生，中共黨員，承德平陽礦山建設集團有限公司副總經理，第六分公司經理，負責集團公司生產、安全及第六公司全面工作。對分公司未配備專職技術人員、未組織編制現場應急處置預案、安全培訓及等工作不落實，對事故發生負有主要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第133條之規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第38條第2項之規定，建議由承德市安全生產監督管理局對其處2013年年收入40%罰款，計 4.64萬元；依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第40條第1款之規定，建議由發證機關吊銷其非煤礦山主要負責人資格證書；責成承德平陽礦山建設集團有限公司免除其現有職務。

4.姚堯，男，1983年生，中共黨員，寬城建龍礦業有限公司總經理助理，負責公司安全生產工作。對第六分公司未配備專職工程技術人員、未完全落實安全生產考核機制、未編制現場應急處置預案等監督檢查不到位，對事故發生負有重要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第133條之規定，建議給予黨內嚴重警告處分；建議由寬城建龍礦業有限公司給予降職處分，由企業給予2萬元經濟處罰，并報承德市安全生產監督管理局備案。

5.田廣清，男，1958年生，中共黨員，寬城建龍礦業有限公司安全處處長，負責公司安全管理工作。對第六分公司隱患排查、編制現場應急處置預案等工作監督檢查不到位，對事故發生負有重要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第133條之規定，建議給予黨內嚴重警告處分；建議由寬城建龍礦業有限公司給予1.5萬元經濟處罰，并報承德市安全生產監督管理局備案。

6.婁玉榮，男，1971年生，中共黨員，寬城建龍礦業有限公司采區主任兼安全科科長，負責采區全面工作。對第六分公司施工現場隱患排查、施工人員隨意下井等監督管理不到位，對事故發生負有重要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第133條之規定，建議給予黨內嚴重警告處分；建議由發證機關吊銷其非煤礦山安全管理人員資格證書；建議由寬城建龍礦業有限公司給予撤職處分，由企業給予2萬元經濟處罰，并報承德市安全生產監督管理局備案。

7.李嶺朝，男，1984年生，寬城建龍礦業有限公司采礦車間主任助理，負責井下﹣23m至﹢30m水平外協掘進隊安全生產管理工作，事故發生時的帶班領導。對第六分公司施工現場隱患排查、施工人員隨意下井作業、局扇、風筒不符合要求等問題監督檢查不到位，對事故發生負有重要責任。建議由發證機關吊銷其非煤礦山安全管理人員資格證書；建議由寬城建龍礦業有限公司將其開除，并報承德市安全生產監督管理局備案。

8.馬育順，男，1986年生，中共黨員，寬城建龍礦業有限公司技術處副處長兼第六分公司技術負責人，負責第六分公司生產技術工作。對施工現場局扇、風筒不符合要求等問題監督檢查不到位，違反國家安全監管總局62號令規定兼任第六分公司技術負責人，對事故發生負有重要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第133條之規定，建議給予黨內嚴重警告處分；建議由發證機關吊銷其非煤礦山安全管理人員資格證書；建議由寬城建龍礦業有限公司予以撤職，由企業給予1.5萬元經濟處罰，并報承德市安全生產監督管理局備案。

（四）建議組織處理的責任人員（3人）。

1.蘭賀明，男，1973年生，寬城縣碾子峪鎮政府副鎮長，負責轄區內企業安全生產工作，分管安監站。對事故發生負有直接領導責任。建議對其誡勉談話并責令做出書面檢查。

2.任常富，男，1966年生，寬城縣安監局副局長，負責非煤礦山安全生產監管、許可等工作，分管礦山監管股。對事故發生負有直接領導責任，建議對其誡勉談話并責令做出書面檢查。

3.劉術才，男，1976年生，寬城縣冶金建材工業管理辦公室副主任，負責冶金建材企業安全生產監管工作，分管安全科。對事故發生負有直接領導責任。建議對其誡勉談話并責令做出書面檢查。

（五）對事故責任單位的處理建議。

1.寬城建龍礦業有限公司。對第六分公司監督管理責任不落實，安全生產考核機制不落實，對事故發生負有責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第37條第2項規定，建議由承德市安全生產監督管理局對其處49萬元罰款。

2.承德平陽礦山建設集團有限公司。對第六分公司未按要求每半年進行一次安全生產檢查，每年進行一次安全生產培訓和考核；對第六分公司未配備專職技術人員、未編制現場應急處置預案、隱患排查、員工安全教育等管理不到位，對事故發生負有責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第37條第2項規定，建議由承德市安全生產監督管理局對其處49萬元罰款。

（六）北京華夏建龍礦業科技有限公司作為寬城建龍礦業有限公司的投資人和實際控制人，監督管理不到位，對事故發生負有領導責任。建議由承德市安委辦對其主要負責人進行警示訓誡。

（七）建議責成碾子峪鎮黨委、政府向寬城縣委、縣政府作出深刻書面檢查。

（八）建議責成寬城滿族自治縣政府向承德市政府作出深刻書面檢查。

五、事故防范和整改措施建議

（一）嚴格落實企業安全生產主體責任。企業主要負責人必須牢固樹立安全發展、科學發展理念，切實履行安全生產第一責任人責任，嚴格落實《安全生產法》等法律法規、政策規定，嚴格執行安全生產責任制度、管理制度和操作規程，特別是要嚴格落實《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》（國家安全監管總局第62號令）相關規定，明確發包與承包雙方的責任和義務，強化對外包施工隊伍安全生產工作的監督管理，嚴禁以包代管等行為。

（二）嚴格落實外包施工單位施工現場安全管理責任。外包施工單位要加強對項目部的安全管理，強化日常檢查和考核。要建立健全安全管理機構，按要求配備安全管理人員和專職工程技術人員，確保項目部具備相應的施工能力和安全管理水平。

（三）切實加強井下作業現場安全、技術管理工作。

1.嚴格按設計與作業規程施工，當作業現場施工條件發生變化時，要及時修改、補充完善設計及作業規程。

2.加強局部通風管理，風機安裝位置、風筒吊掛、風筒口到作業面的位置必須符合作業規程規定。

3.加強現場安全生產秩序管理，搞好工藝銜接、及時敲幫問頂、檢測有毒有害氣體，確保安全時再進入下步程序。

4.加強安全設施管理工作，風筒、壓風管路、安全棚等要按要求吊掛、架設，使之始終處于完好狀態。

（四）切實加強安全教育培訓工作。各礦山企業要結合本單位生產特點，有針對性地組織開展包括崗位職責、安全操作規程、安全技能、應急措施、作業現場危險因素、員工安全意識等在內的全員安全培訓。尤其要對應急預案、施救方法進行重點培訓，使作業人員強化安全意識，掌握安全常識，提高自救互救技能。

（五）切實加強事故應急管理。各礦山企業要完善并落實有針對性的事故應急預案，要根據企業作業條件、設備狀況、人員、技術、外部環境等不斷變化的實際情況，及時評估和補充修訂完善預案，強化預案演練。要按照有關規定并根據行業特點和應急救援的需要，配備并正確使用自救器等個人防護裝備和有毒有害氣體檢測儀。要落實礦井各類事故應急救援預案的措施，強化事故應急救援能力建設。

（六）積極運用先進工藝方法。要逐步改進井下天井施工方法，研究推廣使用吊罐法、深孔爆破法等天井施工工藝，從根本上改善工人作業條件。

寬城建龍礦業有限公司豆子溝鐵礦

“9·17”炮煙中毒窒息事故調查組

2014年11月24日