安辦函〔2015〕23號：湖北黃石市大冶有色金屬有限責任公司銅山口銅礦“3.11”較大冒頂片幫事故[督辦結果]

大冶有色金屬有限責任公司銅山口銅礦

“3.11”較大高處墜落事故調查報告

2015年3月11日21時30分，位于黃石大冶市的大冶有色金屬有限責任公司（以下簡稱大冶有色）銅山口銅礦井下-160m中段北沿523采場溜礦井-127m井口發生一起高處墜落事故，事故造成4人死亡，1人受傷，直接經濟損失397.6萬元。

接到事故報告后，黃石市市委、市政府高度重視，迅速啟動應急預案，組織事故施救。黃石市政府，省安監局有關領導帶領相關部門第一時間趕赴事故現場，指導事故救援、善后和調查處理工作。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《湖北省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第354號）的規定，黃石市人民政府成立了大冶有色銅山口銅礦“3.11”較大高處墜落事故調查組,調查組由市安監局牽頭，市公安局、市監察局、市總工會等單位參加，并邀請黃石市檢察院派員參加事故調查工作。涉及事故單位的有關問題，其管轄地河北省邯鄲市安全生產委員會也派員參與了事故調查工作。

事故調查組遵照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，于2015年3月12日開展事故調查。通過勘驗事故現場、調查有關單位、查閱相關資料并詢問有關人員，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議和事故防范及整改措施建議。現將事故調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故情況

2015年3月11日21時30分,大冶有色銅山口銅礦井下-160m中段北沿523采場溜礦井-127m井內發生一起事故，造成4人死亡，1人受傷。4名死者為:

1、杜勇慶，男，35歲，河南省安陽市龍安區馬投澗鄉老河溝村南大街人，邯鄲金泰銅山口銅礦項目部安裝班班長；

2、陳艷清，男，28歲，河南省安陽市龍安區馬投澗鄉陳賀駝村西場片人，邯鄲金泰銅山口銅礦項目部安裝班安裝工；

3、馬風波，男，38歲，邯鄲市涉縣偏店鄉偏店村12組人，邯鄲金泰銅山口銅礦項目部安裝班安裝工；

4、陳林江，男，49歲，邯鄲市大名縣紅廟鄉閆廟村8組人，邯鄲金泰銅山口銅礦項目部安裝班安裝工；

另外，傷者為池志紅,男，40歲，邯鄲市復興區三片工人村人，邯鄲金泰銅山口銅礦項目部安裝班安裝工。

（二）事故單位情況

事故單位為邯鄲市金泰建筑安裝有限公司（以下簡稱邯鄲金泰）。該公司法定代表人、總經理安振茂，2011年10月19日取得邯鄲市工商行政管理局核發的《企業法人營業執照》，注冊號為130400000006053，公司住所在邯鄲市叢臺區沁河北路24號，營業期限為2002年10月10日至2017年10月9日。主要經營范圍為房屋建筑工程施工總承包三級、鋼結構工程專業承包三級、機電設備安裝。2015年1月12日取得河北省住房和城鄉建設廳核發的《安全生產許可證》，許可證編號為（冀）JZ安許證字［2009］003827-1/2，許可范圍為建筑施工，有效期至2018年1月12日截止。該公司持有邯鄲市建設局核發的房屋建筑工程施工總承包叁級資質證書，承包范圍為房屋建筑工程施工總承包叁級、鋼結構工程專業承包叁級、機電設備安裝專業承包叁級。2015年3月1日，該公司總經理安振茂簽發《項目經理委任書》，委任段鵬飛為大冶有色銅山口銅礦深部開采-100m至-160m中段開拓工程項目部（以下簡稱邯鄲金泰銅山口銅礦項目部）負責人。

（三）事故相關單位情況

1、中國華冶科工集團有限公司及所屬單位情況

中國華冶科工集團有限公司（以下簡稱中國華冶）：屬中國冶金科工集團公司全資子公司，2014年4月22日取得北京市工商行政管理局核發的《企業法人營業執照》，注冊號為130400100001072，住所在北京市北京經濟技術開發區康定街1號1幢B2座，營業期限為2008年09月18日至長期, 法定代表人周志軍 ,主要經營范圍為鉛鋅原礦開采；施工總承包、專業承包、勞務分包；工程勘察設計等。2014年6月12日取得北京市安監局核發的《安全生產許可證》，許可證編號為（京）FM安許證字［2014］023號，許可范圍為全國非金屬礦山采掘施工作業，有效期至2017年6月13日。2014年10月14日取得中華人民共和國住房和城鄉建設部核發的《建筑業企業資質證書》，證書編號為D111025689，資質等級為礦山工程施工總承包特級，有效期至2019年10月14日。該公司持有中華人民共和國住房和城鄉建設部核發的工程設計資質證書，資質等級為冶金行業（金屬冶煉工程、冶金礦山工程）專業甲級。

中國華冶湖北分公司：屬中國華冶的分公司，負責中南區域業務，以礦山建設為主業。2014年6月23日取得鄂州市工商行政管理局核發的《企業法人營業執照》，注冊號為420700000061238，住所在鄂州市澤林鎮澤林街，營業期限為長期, 公司為有限責任公司分公司，負責人郭建清。該分公司依法在鄂州市登記注冊，具有在中國華冶經營范圍內自主經營的權利，可以自主簽訂工程專業分包合同。2015年3月3日，中國華冶聘任劉國偉為湖北分公司經理；2014年8月12日，中國華冶湖北分公司聘任吳鍵為銅山口銅礦項目部（以下簡稱中國華冶銅山口銅礦項目部）經理。

2、大冶有色金屬有限責任公司及所屬單位情況

大冶有色金屬有限責任公司（以下簡稱大冶有色）：屬大冶有色金屬集團控股有限公司全資子公司，法定代表人張麟 ,總經理翟保金。2014年6月5日取得湖北省工商行政管理局核發的《企業營業執照》，注冊號為420200010010183，住所在黃石市下陸區下陸大道115號，營業期限為2005年3月31日至2031年9月20日, 公司類型：有限責任公司（臺港澳與境外合資），主要經營范圍為銅礦、鐵礦、硫礦等礦產品的采選、有色金屬產品的冶煉、壓延加工、金銀制品加工等。

大冶有色銅山口銅礦：屬大冶有色二級單位，也是大冶有色在該礦深部開采基建工程的建設單位，代表大冶有色履行相關管理職責，礦長夏繼平。2014年11月5日取得黃石市工商行政管理局核發的《營業執照》,注冊號為420281000011603，住所在湖北省大冶市陳貴鎮銅山口。營業期限為注冊之日起至2031年9月20日。經營范圍為銅礦露天及地下開采；銅礦、鐵礦、鉬礦選礦；礦山機械配件加工、修理及零售等。2014年9月25日取得湖北省安全生產監督管理局核發的《安全生產許可證》，許可證編號為（鄂）FM安許證字［2014］020550號，許可范圍為銅礦露天開采，有效期至2017年9月24日。

（四）大冶有色銅山口銅礦深部開采工程承包、分包情況

2014年12月4日，大冶有色作為發包人，與承包人中國華冶簽訂《大冶有色金屬有限責任公司銅山口銅礦深部開采—-100m、-160m中段開拓工程施工合同書》，將銅山口銅礦深部開采-100m、-160m中段開拓工程承包給中國華冶；2015年1月29日大冶有色銅山口銅礦與中國華冶簽訂了《非煤礦山外包工程安全生產管理協議》。

2014年12月10日，中國華冶作為發包人，與邯鄲金泰簽訂《施工協議》（礦山專業）和《安全協議書》，將其承包工程中的大冶有色銅山口銅礦-100m北沿變電所安裝、-100m北沿充填管路安裝、-160m北沿采區風水管路安裝、-160m北沿動力、照明電纜安裝、-160m中段鋪軌架線等工程分包給邯鄲金泰。

經調查，雙方簽訂《施工協議》符合國家有關法律規定。

(五)井下安全防護平臺設計、建設、拆除情況

2014年12月上旬，中國華冶銅山口銅礦項目部編制《大冶有色金屬有限責任公司銅山口銅礦-160m中段開拓工程斗井安裝安全專項方案》，該《方案》由項目部技術員楊勇編制，副總工程師付政強審核，總工程師葉超批準，并報經銅山口銅礦安環部主任趙茂輔、基建辦主任柯美發、坑采車間副主任陳明簽字同意后實施。斗井安裝是《大冶有色金屬有限責任公司銅山口銅礦深部開采—-100m、-160m中段開拓工程施工合同書》中的部分工程。為保證安全順利完成斗井安裝，安裝前需在斗井-142M和-127M水平搭設安全防護平臺，對井口進行臨時封閉，以確保在斗井下部作業人員、機具的安全。

《斗井安裝安全專項方案》對安全防護平臺建設進行了專項設計，按照設計要求，安全防護平臺采用四根11#礦用工字鋼作主梁，梁頭放置在斗井兩端，梁頭位置渣石清理干凈找平，然后在工字鋼梁上鋪設竹條板將斗井封閉，采用8#鐵絲將竹條板與工字鋼梁綁扎，固定牢靠。斗井安裝完工后，最后對安全防護平臺進行拆除。

中國華冶銅山口銅礦項目部安排邯鄲金泰銅山口銅礦項目部，要求其按照《斗井安裝安全專項方案》中的相關規定與設計要求進行施工。2015年元月25日、26日，按照中國華冶銅山口銅礦項目部分管副經理占大清的要求，邯鄲金泰銅山口銅礦項目部安裝隊隊長閆澤川安排安裝班長杜勇慶帶領閆慶濤、蔣利強、梁國勇、馮文彬等四名作業人員，對523溜礦井-127m、-142m井口安全防護平臺進行建設施工。安全防護平臺搭設施工前, 閆澤川組織杜勇慶等現場作業人員，按照《斗井安裝安全專項方案》進行了有關安全防護平臺搭設方法、步驟、質量等要求，進行了工作布置。安全防護平臺搭設施工時，占大清安排項目部隊長(帶班班長)李喜全、黃成維到現場負責安全監督管理。安全防護平臺搭設完畢后，占大清到現場查看，認為安全防護平臺“做的可以”，但沒有進行認真的質量檢查。隨后項目部副總工程師付政強和質量員項洪巖去驗收安全防護平臺搭設質量，付政強、項洪巖兩人均只站在安全防護平臺外圍井沿聯絡道處查看，只看了平臺表面，未對搭建時是否按照《斗井安裝安全專項方案》規定采用4根工字鋼梁，工字鋼梁搭設方式、形態是否穩固等問題進行認真的檢查確認，就認可了平臺搭建的質量，使得平臺搭建工作蒙混過關。

事故發生后，調查組現場勘查發現，安全防護平臺搭建時，沒有按照設計要求施工，只用了兩根11＃礦用工字鋼作為托梁，分左、右縱向平行搭設。其中，左側托梁的前端頭搭設于對面垂直井壁上的一向外凸出點處，端頭搭擱長度約100mm；右側托梁的前端頭搭設于前方垂直井壁稍有凸出的傾斜坡面處，基本沒有有效的支撐，狀態極不穩固。事故發生時該托梁前端頭沿井壁自上而下滑脫，井壁上可見明顯的向下滑脫擦痕。

二、事故發生經過和應急救援情況

（一）事故發生經過

2015年3月初,中國華冶銅山口銅礦項目部編制了北沿-160m523采場斗井防護平臺拆除《施工安全技術交底》，由該項目部技術員楊勇作為交底人、安全員曹曉杰作為監交人，于3月10日組織邯鄲金泰銅山口銅礦項目部安裝施工人員杜勇慶、馬風波、池志紅、陳林江、陳艷清、陳偷群六人進行了安全技術交底。

2015年3月11日中午，中國華冶銅山口銅礦項目部分管安全生產的副經理占大清向邯鄲金泰銅山口銅礦項目部安裝班班長杜勇慶布置工作任務，安排安裝班下午拆除523溜礦井-127m、-142m井口安全平臺。13時，杜勇慶向邯鄲金泰銅山口銅礦項目部安裝隊長閆澤川匯報。閆澤川同意杜勇慶所在班下午4點進行拆除施工，并強調了安全注意事項。當班安裝班下井從事拆除作業的人員為班長杜勇慶、安裝工陳艷清、馬風波、池志紅、陳林江、陳偷群共6人。在入井途中，杜勇慶強調要先檢查作業點周邊頂、幫是否有松動石頭，敲幫問頂后再進行拆除施工。

杜勇慶等人入井后，先到-160m中段523采場二分層沿脈平巷處拆除溜礦井-142m井口安全防護平臺，然后到三分層沿脈平巷拆除溜礦井-127m井口安全防護平臺。到達-127m井口入口聯絡巷處后，杜勇慶等人先對井口外圍聯絡巷處的巷道頂、幫進行檢查，發現頂板巖石有明顯裂縫，即指揮現場5人對該處頂板進行撬毛排險。由于井口聯絡巷堆積有以往爆落的巖碴，在第一輪排險時，有少量頂板橇落石塊滾落于平臺面鋪設的竹跳板上。于是杜勇慶指揮作業人員將安全防護平臺面上最內側的第二塊竹跳板移開，使安全防護平臺面上形成一個長形缺口，將滾落至平臺面上的部分石塊從該缺口丟入井底，然后進行第二輪排險。在第二輪撬毛排險時，頂板撬落石塊滾落至安全防護平臺上面，其中一個大石塊約300來公斤，滾落至安全防護平臺面的竹跳板邊緣處。第二輪頂板排險處理結束后，杜勇慶等6人全部到安全防護平臺面上，其中3人將小石塊從打開的缺口丟到井下，另3人合力將平臺邊緣的大石塊向平臺里側的缺口處翻滾搬移，準備將該大石塊推入井底。就在3人合力推移大石塊時，安全防護平臺的右端突然向下坍塌，安全防護平臺竹跳板急劇傾斜，杜勇慶、馬風波、池志紅、陳林江、陳艷清等5人瞬間墜落井底，陳偷群僥幸爬上井沿。

事故發生的具體時間，當事人員記憶模糊，說不清楚。經綜合分析認定，事故發生時間為2015年3月11日21時30分。

（二）應急救援情況

事故發生時陳偷群站于平臺面上最左側位置，平臺面坍塌導致其向左側井壁邊幫方向摔倒。陳偷群奮力爬上井沿，趕緊向巡查至-127m分層沿脈平巷的占大清報告事故情況。占大清立即打電話向項目部經理吳健打電話報告情況，并組織人員趕往-142m井口施救。吳健接到事故報告報告后，也立即帶領有關人員趕往井下組織施救工作。隨后，銅山口銅礦礦山救護隊員趕到，將杜勇慶、馬風波、池志紅、陳林江、陳艷清等5人先后抬出溜礦井，送往大冶市人民醫院搶救。由于杜勇慶、馬風波、陳林江、陳艷清等4人傷勢過重，經搶救無效死亡。死亡原因為高處墜落傷，院外死亡。池志紅因受傷住院治療。

三、事故原因和性質認定

（一）直接原因

溜礦井井口安全防護平臺沒有按照設計要求施工，防護平臺搭建不穩固，拆除防護平臺作業人員違章冒險施工作業，多人同時在平臺上搬移大石塊，平臺承受荷載較大，加上搬移大塊石塊作業時產生沖擊性動壓作用，導致溜礦井井口右側支撐防護平臺的一根工字鋼托梁前端從井壁滑脫，造成防護平臺失去支托急劇傾斜坍塌，作業人員未系掛安全帶，違章操作，致使在安全防護平臺面上作業人員5人墜落井底。

事故直接原因分析：

1、井口安全防護平臺沒有按照設計要求建設施工。發生事故的-160m中段北沿523采場溜礦井-127m溜礦井口安全防護平臺，設計為四根11＃礦用工字鋼托梁平行平面支設，而實際施工時只搭設了兩根工字鋼托梁。由于井口一側井壁在掘進施工時未設井沿平臺,在搭設該處井口安全防護平臺時, 承重托梁一端沒有穩固的搭擱支承點，也未開鑿支撐孔槽，均搭擱于垂直井壁的凸點處。其中左側托梁搭擱于井壁凸出支承點上，井壁凸出寬度約100mm，搭擱狀態相對穩固；右側托梁搭擱于垂直井壁處稍有凸出的斜突面處，搭擱狀態極不穩固。

2、拆除井口安全防護平臺作業人員沒有系掛安全帶，違章冒險施工作業。拆除-127m井口防護平臺當班作業人員缺乏基本的安全防護意識，違反《大冶有色金屬有限責任公司銅山口銅礦-160m中段開拓工程斗井安裝安全專項方案》第三條第11款“拆除斗井護欄時，拆除人員必須系好安全帶”，以及北沿-160m523采場斗井防護平臺拆除《施工安全技術交底》第17條“拆除平臺時，拆除人員必須將安全帶、安全繩系到上部橫梁或外部錨桿上”的規定，拆除施工過程中，6名作業人員都沒有系掛安全帶，違章冒險作業，以致在井口防護平臺突然坍塌時，因沒有個人安全保護措施而墜落井下。

（二）管理原因

1、邯鄲金泰（銅山口銅礦項目部）：安全生產主體責任落實不到位,安全生產教育培訓不扎實，針對性、有效性不強。現場作業人員安全意識薄弱，沒有按照設計要求搭建平臺，沒有系掛安全帶違章作業，缺乏基本的自我安全保護常識。現場生產安全管理不到位，對施工人員沒有按設計要求搭建安全防護平臺的問題，沒有認真檢查、及時發現、及時糾正。現場生產安全督促不力，對拆除防護平臺的施工作業人員沒有系掛安全帶、違章作業的行為沒有及時制止。

2、中國華冶湖北分公司銅山口銅礦項目部：安全教育培訓和安全檢查落實不到位；對外包施工隊伍的安全管理不到位，以包代管；項目部領導層安全責任意識不強，隱患排查不及時，技術管理人員對安全防護平臺施工質量驗收把關不嚴。

3、中國華冶湖北分公司：主體責任落實不到位，安全檢查不到位，安全教育培訓不到位。對專業分包隊伍安全生產條件審查不嚴，督促檢查落實不到位。

4、中國華冶:安全生產管理責任落實不到位，安全督查不到位，對分公司安全管理人員安全教育培訓不到位。

5、大冶有色銅山口銅礦：對外包建設工程項目安全生產監管不嚴，隱患排查不到位；安全技術交底針對性不強；對外包建設工程項目危險辨識和風險防范措施落實不力，沒有嚴格督促外包建設工程項目作業人員按照安全措施、操作規程、技術規范的規定進行作業，外委作業細節安全監管缺失，沒有采取有效措施杜絕不安全行為的發生。沒有深刻汲取去年較大事故的教訓，履行安全生產責任不力。

6、大冶有色：對礦山建設工程安全監管不到位，發包單位與承包單位的安全責任不夠具體，簽訂的安全生產管理協議約束力不強；沒有認真執行和落實《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》等規定；對所屬礦山安全工作抓得不嚴、不實，安全監督管理機制、手段和方式不夠健全；事故隱患排查不徹底，沒有采取切實有效的防范措施。沒有深刻汲取去年較大事故的教訓，防范措施不力。

 7、黃石市安監局：督促大冶有色銅山口銅礦落實安全生產責任不力，監督大冶有色銅山口銅礦落實事故隱患排查整改工作不細致。對大冶有色銅山口銅礦多次發生生產安全事故、外包工程連續兩年發生較大事故的問題重視不夠，監管對策針對性不強。督促企業汲取事故教訓力度不大，督促企業整改的效果不明顯。

（四）事故性質認定

經事故調查組調查分析,認定大冶有色銅山口銅礦“3.11”較大高處墜落事故是一起生產安全責任事故。

四、事故責任的認定及對事故責任者的處理建議

（一）建議免予追究刑事責任的人員

杜勇慶，邯鄲金泰銅山口銅礦項目部安裝班班長。沒有認真履行班長職責，負責搭建的安全防護平臺沒有按照設計要求施工。作業現場安全管理不到位，沒有要求當班作業人員按規定系掛安全帶，違章指揮當班作業人員冒險作業，導致事故發生，對事故負直接責任。本應追究其刑事責任，鑒于其在事故中死亡，免于追究。

（二）建議免予追究行政責任的人員

陳艷清、陳林江、馬風波等3人都是邯鄲金泰銅山口銅礦項目部安裝班安裝工。當班作業時沒有按規定系掛安全帶，違章冒險作業，導致事故發生，對事故負直接責任。本應追究其行政責任，鑒于3人已在事故中死亡，免于追究。

（三）建議依法追究刑事責任人員

付政強，中國華冶銅山口銅礦項目部副總工程師，分管項目部技術工作。在負責對安全防護平臺質量驗收工作中，沒有嚴格按照技術要求驗收，使不符合要求的安全防護平臺構成事故的主要直接原因，對事故負主要直接責任，涉嫌重大責任事故犯罪，建議由公安機關依法追究付政強刑事責任。

（四）建議給予行政處分和經濟處罰人員

1、池志紅,邯鄲金泰銅山口銅礦項目部安裝班安裝工。當班作業沒有按規定系掛安全帶，違章冒險作業，導致事故發生，對事故負直接責任，建議由邯鄲金泰依據企業管理規定給予池志紅經濟處罰。

2、陳偷群，邯鄲金泰銅山口銅礦項目部安裝班安裝工。當班作業沒有按規定系掛安全帶，違章冒險作業，對事故負直接責任，建議由邯鄲金泰依據企業管理規定給予陳偷群經濟處罰。

3、段鵬飛，邯鄲金泰銅山口銅礦項目部負責人，負責項目部全面工作。沒有認真履行安全管理工作職責，單位安全生產責任制不健全；沒有組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程；沒有認真組織實施本單位安全生產教育和培訓工作，沒有認真督促、檢查本單位的安全生產工作，沒有及時消除生產安全事故隱患，安裝施工作業安全管理不到位，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條之規定，對事故負主要領導責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第九十一條之規定，建議由邯鄲金泰依據企業管理規定給予段鵬飛撤職處分和上限經濟處罰。

4、曹曉杰，中國華冶銅山口銅礦項目部安全主管。沒有認真組織本單位安全生產教育和培訓，沒有認真檢查本單位的安全生產狀況，沒有及時排查生產安全事故隱患，現場安全生產管理不到位，對事故負主要領導責任。建議由中國華冶湖北分公司依據企業管理規定給予曹曉杰撤職處分和經濟處罰。

5、葉超，中國華冶銅山口銅礦項目部總工程師，分管項目部技術工作。對安全防護平臺質量把關不嚴，對“3.11”較大高處墜落事故負主要領導責任。建議由中國華冶湖北分公司依據企業管理規定給予葉超撤職處分和經濟處罰。

6、占大清，中國華冶銅山口銅礦項目部分管安全生產工作的副經理。沒有認真組織本單位安全生產教育和培訓，沒有認真檢查本單位的安全生產狀況，沒有及時組織排查生產安全事故隱患，現場安全生產管理不嚴格，對事故負主要領導責任。建議由中國華冶湖北分公司依據企業管理規定給予占大清撤職處分和經濟處罰。

7、吳健，中國華冶銅山口銅礦項目部經理，負責項目部全面工作。沒有認真組織實施本單位安全生產教育和培訓工作， 沒有認真督促、檢查本單位的安全生產工作，生產安全事故隱患排查工作不力。對事故負主要領導責任。建議由中國華冶湖北分公司依據企業管理規定給予吳健撤職處分和經濟處罰。

8、王志峰，中共黨員，中國華冶湖北分公司分管生產安全副經理。履行安全工作分管職責不到位，沒有認真組織本單位安全生產教育和培訓，沒有認真檢查本單位的安全生產狀況，組織本單位生產安全事故隱患排查不力，本單位現場安全生產管理不到位，對事故負主要領導責任。建議由中國華冶依據企業管理規定給予王志峰記過處分和經濟處罰。

9、劉國偉，中國華冶湖北分公司經理，負責湖北分公司全面工作。沒有認真履行工作職責，落實安全生產主體責任不到位，本單位生產安全事故隱患排查整改工作不到位，對事故負主要領導責任，本應從重處理，鑒于其任職時間較短，建議由中國華冶依據企業管理規定給予劉國偉警告處分和經濟處罰。

10、杜金友，中共黨員，中國華冶董事、分管安全生產工作的副總經理。沒有認真履行安全生產工作職責，督促下屬單位落實安全生產主體責任不力，對“3.11”較大高處墜落事故負重要領導責任。建議由中國冶金科工集團公司依據企業管理規定給予杜金友警告處分。

11、周志軍，中共黨員，中國華冶董事、總經理、黨委副書記，負責中國華冶行政管理工作。中國華冶沒有認真履行主體責任，指導下屬單位落實安全生產主體責任不到位。周作為總經理，對事故的發生負領導責任，建議責成周志軍向黃石市政府做出書面檢查。

12、王俊勇，大冶有色銅山口銅礦坑采車間安全組組長，負責大冶有色銅山口銅礦深部開采基建工程和礦坑采車間安全管理工作。沒有認真履行安全生產管理工作職責，對深部開采基建工程和礦坑采車間現場生產安全監管不到位，事故隱患排查不力，對事故負主要管理責任。建議由大冶有色銅山口銅礦依據企業管理規定給予王俊勇撤職處分和經濟處罰。

13、陳民，大冶有色銅山口銅礦坑采車間副主任，負責大冶有色銅山口銅礦深部開采基建工程和礦坑采車間安全管理工作。沒有認真履行分管工作職責，對深部開采基建工程和礦坑采車間現場生產安全監管不到位，組織事故隱患排查整改不及時、不到位，對事故負主要管理責任。建議由大冶有色銅山口銅礦依據企業管理規定給予陳民撤職處分和經濟處罰。

14、張赤華，中共黨員，大冶有色銅山口銅礦坑采車間黨支部書記，負責坑采車間黨支部全面工作。沒有發揮好黨支部的戰斗堡壘作用和黨員的模范帶頭作用，沒有認真履行安全生產“黨政同責”的規定，對事故負重要管理責任，建議由大冶有色銅山口銅礦依據企業管理規定給予張赤華警告處分。

15、畢小河，大冶有色銅山口銅礦安環部副主任，主要分管井下安全生產工作。對深部開采基建工程生產安全監管不到位，隱患排查不力，對事故負重要管理責任。建議由大冶有色銅山口銅礦依據企業管理規定給予畢小河記大過處分和經濟處罰。

16、趙茂輔，中共黨員，大冶有色銅山口銅礦安環部主任，負責大冶有色銅山口銅礦安環部全面工作。沒有認真履行安全生產管理工作職責，對外來施工單位安全生產工作沒有認真實施監管，安全生產教育培訓工作和施工現場安全監管不力，組織事故隱患排查整改不及時、不到位，沒有吸取該礦去年“3.16”較大事故的教訓，對事故負主要管理責任。建議由大冶有色銅山口銅礦依據企業管理規定給予趙茂輔撤職處分和經濟處罰。

17、張征兵，大冶有色銅山口銅礦分管安全生產副礦長。沒有認真履行安全生產管理職責，對外來施工單位監管不到位，現場安全管理不到位，安全監管措施、責任未落實到位。對事故負主要領導責任。建議大冶有色依據企業管理規定給予張征兵記大過處分和經濟處罰。

18、童建華，中共黨員，2014年2月21日以來任大冶有色銅山口銅礦副礦長兼坑采車間主任，主要分管井下深部開采基建工程的技術、質量計量管理、井下基建攻關，負責坑采車間生產、安全等工作。沒有認真履行基建工程安全管理職責，沒有認真吸取該礦去年“3.16”較大事故教訓，對外包企業安全生產督促檢查不到位，組織隱患排查整改工作不力，對事故負主要領導責任。建議大冶有色依據企業管理規定給予童建華撤職處分和經濟處罰。

19、鄭能，中共黨員，中共大冶有色銅山口銅礦黨委書記、副礦長，負責大冶有色銅山口銅礦黨委全面工作。沒有發揮好黨委作用，黨委沒有認真履行安全生產工作職責，鄭作為黨委書記，對事故負重要領導責任，建議由大冶有色依據《湖北省安全生產黨政同責暫行辦法》規定，給予鄭能警告處分。

20、夏繼平，中共黨員，大冶有色銅山口銅礦礦長，負責大冶有色銅山口銅礦行政管理工作。沒有認真履行主要負責人安全生產工作職責，沒有認真督促、檢查本單位的安全生產工作，所屬單位生產安全事故隱患沒有得到及時整改，銅山口銅礦連續兩年發生較大事故。夏作為礦長，違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條之規定，對事故負主要領導責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第九十一條和《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條之規定，建議由大冶有色給予夏繼平撤職處分，由黃石市安監局給予夏繼平處以上年度收入40%的行政處罰。

21、洪石奇，中共黨員，大冶有色安環部主任，負責大冶有色安環部全面工作。沒有認真履行好工作職責，對公司下屬單位安全生產指導、檢查不力，大冶有色事故頻發，連續兩年發生較大事故。洪作為安環部主任，對事故負重要領導責任，建議由大冶有色給予洪石奇警告處分。

22、黃金剛，中共黨員，大冶有色副總經理，分管安全生產工作。沒有認真履行安全生產工作職責，對公司下屬單位安全生產工作指導、檢查不到位，對事故負重要領導責任，建議由大冶有色金屬集團控股有限公司給予黃金剛警告處分。

23、翟保金，中共黨員，大冶有色總經理，負責大冶有色全面工作。履行安全生產工作第一責任人的責任不到位，所屬單位事故頻發，連續兩年發生較大事故。對銅山口銅礦外包工程安全監督管理不得力，對負領導責任，責成翟保金向中共湖北省人民政府國有資產監督管理委員會做出書面檢查。

24、董湘華，中共黨員，黃石市安監局監管一科科長，負責監管一科全面工作。對大冶有色銅山口銅礦連續發生事故采取監管措施不力，督促工作不細致、不扎實，監督管理職責落實不到位，對事故負主要領導責任，建議由黃石市安監局依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》的相應規定，給予董湘華行政警告處分。

25、徐天剛，中共黨員，黃石市安監局黨組成員、總工程師，分管市安監局監管一科工作。督促監管一科工作落實不得力，督促大冶有色銅山口銅礦隱患檢查工作不細致，對事故負領導責任，建議黃石市紀委監察局根據《湖北省安全生產黨政同責暫行辦法》對徐天剛給予誡勉談話的組織處理。

（五）建議給予行政處罰的單位和人員

1、邯鄲金泰（銅山口銅礦項目部）在承接中國華冶銅山口銅礦項目部工程分包、拆除溜礦井-127m井口安全防護平臺設施施工中，安全生產主體責任落實不到位，安全教育培訓不扎實，沒有監督作業人員按照《施工協議》、《斗井安裝安全專項方案》及斗井防護平臺拆除《施工安全技術交底》施工，施工現場安全管理存在漏洞，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十七條和《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》第三條之規定，對事故負現場安全管理責任，根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條之規定，建議由邯鄲市安監局對邯鄲金泰實施“規定上限”的行政處罰，并對其資質依法作出處理。

2、中國華冶湖北分公司在承接銅山口銅礦深部開采-100m、-160m中段開拓工程施工中，安全責任不落實；對專業分包隊伍安全生產條件審查不嚴，監管不力；安全教育培訓不到位，安全隱患檢查治理工作不落實。違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十八條、第四十六條和《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》第十八條之規定，根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條之規定，建議黃石市安監局對中國華冶湖北分公司實施行政處罰。

3、大冶有色銅山口銅礦對外包建設工程項目沒有認真履行安全監管責任，生產安全事故隱患排查治理制度不健全，安全管理不到位，隱患排查不落實；監督不力，現場作業人員沒有嚴格執行安全措施、操作規程、技術規范。違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十八條和《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》第三條之規定，且連續兩年發生較大事故。根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條之規定，建議黃石市安監局對大冶有色銅山口銅礦實施“規定上限”的行政處罰。

4、安振茂，邯鄲金泰法定代表人、總經理，負責公司全面工作。沒有認真履行安全管理工作職責，沒有建立、健全本單位安全生產責任制；沒有組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程；沒有認真組織實施本單位安全生產教育和培訓工作，沒有認真督促、檢查本單位的安全生產工作，沒有及時消除生產安全事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條之規定，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條之規定，建議由邯鄲市安監局對安振茂處上年度收入40%罰款的行政處罰。

5、郭建清，中共黨員，2012年12月6日任中國華冶湖北分公司經理，2015年3月3日任中國華冶總經理助理，兼礦山事業部經理。沒有認真履行生產經營單位主要負責人安全生產工作職責，單位安全生產教育培訓不到位，安全生產工作檢查不深入，排查生產安全事故隱患不及時，對邯鄲金泰銅山口銅礦項目部安全生產條件審查把關不嚴，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條、第四十六條之規定，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》 第三十八條之規定，建議由黃石市安監局對郭建清處上年度收入40%罰款的行政處罰。

（六）建議給予問責單位

大冶有色對銅山口銅礦礦山建設工程安全監管不到位，沒有具體明確發包單位與承包單位的安全責任，簽訂的安全生產管理協議約束力不強；沒有認真執行《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》等規定；對所屬基層單位安全工作抓得不嚴、不實，安全監督管理機制、手段和方式不得力；事故隱患排查不徹底，沒有采取有效的防范措施。近兩年事故較為頻繁，連續兩年發生較大事故。責成大冶有色向黃石市市政府做出書面檢查。

五、事故防范和整改措施

（一）強化安全生產紅線意識，加大齊抓共管力度。各地特別是黃石市政府和有關部門要深刻吸取事故教訓，始終堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，結合本地實際，突出產業發展特點，拿出切實有效辦法，嚴格落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”和“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產必須管安全”的安全生產責任體系，形成齊抓共管的局面，確保對安全生產工作形成堅強有力的領導、全面細致的監管，確保安全生產工作的法律法規在企業得到扎實有效的落實。省安監局要加強對重點市州和重點縣市區安全監管工作的督察力度，深入企業摸清政府和監管部門安全工作開展情況，促進各級地方政府和安監局更好地履行安全生產工作職責。

（二）強化隱患排查治理工作，消除各類事故隱患。要把隱患排查治理作為企業防范事故的根本措施來抓，不斷完善隱患排查“兩化體系”建設，運用現代化手段，監督企業落實隱患排查治理制度。負有安全生產監督管理職責的部門，要對運用“兩化體系”不熱心、馬虎應付的企業，加大執法檢查力度，對企業存在的事故隱患實行“零容忍”，依法堅決嚴懲重罰，促其轉變觀念、改變習慣，利用“兩化體系”做好隱患排查治理工作，形成企業自查自改隱患、自求自保安全的新局面。政府安全生產監督管理部門要采取正面典型引路、反面典型曝光等手段，利用各類媒體和渠道，加大推動力度，促進企業開展隱患排查工作。

（三）強化外包工程監督管理，堵塞安全管理漏洞。加強對外包工程安全管理工作的監督，督促外包方與承包方、總承包與分包方簽訂規范的安全責任協議，明確安全培訓、安全檢查、勞動防護、事故防范的責任，制定工程安全管理和監督制度，落實生產安全管控措施。發包單位在簽訂工程施工合同之前，要認真審查承包單位的安全生產許可證和相應資質，審查項目部的安全生產管理機構是否建立、規章制度和操作規程是否完善、主要設備設施是否合格、安全教育培訓是否到位、管理和作業人員是否持有證照等，防范不具備安全資質和管理能力的“臨時班子”違法承建工程。事故相關單位要深刻吸取事故教訓，血的教訓不能再用血來驗證。中國華冶和大冶有色加強外包工程和建設隊伍的安全管理，嚴格落實安全生產責任制，切實加強隱患排查治理工作，從嚴監督承包企業執行安全操作規程和勞動防護制度。邯鄲金泰要采取得力措施，堅決杜絕不按設計、不按規程施工，不按勞動防護規定作業等違法違規行為。

（四）強化非煤礦山安全監管，切實落實法律法規。各市州特別是黃石市安監局部門要按照“屬地分級”監管原則，進一步強化屬地監管意識，切實擔當起屬地監管責任。深入企業進行安全檢查，既是檢驗和督促企業落實主體責任的基本方式，也是調查研究監督管理工作的有利時機。要緊盯非煤礦山企業安全生產工作中存在的新情況、新問題，認真研究安全監管工作的特點和規律，加強對策研究，提出有針對性、得力管用的，推動企業落實法律法規、改善安全生產條件的辦法和措施。要開動腦筋、轉變觀念，綜合運用政策導向、目標考核、督促檢查、行政執法、打非治違、隱患治理、專項行動、責任追究等各種監管手段，扭轉非煤礦山企業安全生產工作存在的責任不落實、管理不嚴格、安全培訓走過場、安全意識淡薄、違章操作、違規施工等問題。對地面礦山不分層開采、地下礦山違法亂采、基建工程不按設計施工、外包工程安全管理失控等屢禁不止的老大難問題，要集中力量，專項整治，堅決打擊，堅決糾正。

 黃石市大冶有色金屬有限責任公司

 銅山口銅礦“3.11較大高處墜落事故調查組

  2015年5月7日