安委督〔2015〕5號：貴州省黔西南州“3.7”重大道路交通事故[督辦結果]

興仁縣“3?7”重大道路交通事故調查報告

2015年3月7日12時34分許，貴州省興仁縣佳文生態農業開發有限公司貴EM7201號輕型自卸貨車在黔西南州興仁縣城北街道辦事處鎖寨村五星枇杷基地道路上側翻，造成11人死亡、19人受傷的重大事故。直接經濟損失496萬元。

事故發生后，國務委員王勇作出重要批示，省委書記趙克志、省長陳敏爾、常務副省長諶貽琴、副省長秦如培、何力、孫立成相繼作出重要指示批示，要求全力救治受傷人員，妥善處理善后事宜，查明事故原因，嚴肅責任追究，舉一反三，加強安全生產工作。副省長孫立成率省公安、安全監管、交通運輸等相關部門負責人趕赴事故現場，指導搶險救援和事故善后處理工作。國家安全監管總局也派出工作組趕赴事故現場，指導事故處置和調查處理工作。

依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，按照省人民政府領導指示，3月9日上午，成立了由省安全監管局副局長孫曉東任組長，省安全監管局、省監察廳、省公安廳、省交通運輸廳、省總工會、省農委、省林業廳、黔西南州人民政府有關人員參加的省人民政府興仁縣“3?7”重大道路交通事故調查組（以下簡稱事故調查組），對事故進行調查。同時，邀請省檢察院派員參加事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證、檢測鑒定和分析論證，查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。現將調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位基本情況。貴州省興仁縣佳文生態農業開發有限公司（以下簡稱佳文公司），成立于2011年7月18日，初次注冊資金100萬元，2014年8月15日變更登記，注冊資金增加到2000萬元，共6名股東，屬股份制私營企業。公司地址：興仁縣城北街道辦事處鎖寨村純寨組。法定代表人（董事長兼總經理）：岑萬文。經營范圍：經果林種植，農業旅游觀光、休閑、度假服務。采用“公司+農戶”經營模式，通過土地流轉，在興仁縣城北街道辦事處鎖寨村純寨組建立枇杷種植核心基地。農戶以土地入股占30%股份，公司占70%股份；屬集體荒山入股的，集體占15%股份，公司占85%股份。在純寨組以外的非核心區則由公司提供種苗、技術，農戶自行種植，收益10%歸公司、90%歸農戶。

（二）石漠化治理項目及精品水果高效農業園區基本情況。2013年11月，經省發改委、省林業廳、省農委、省水利廳批復同意，興仁縣啟動以金馬河小流域為實施范圍的2013年度石漠化綜合治理工程，建設期限為一年，總投資770萬元。工程包括林草植被保護與建設、小型水利水保工程，其中明確人工建造經濟林500公頃（品種為大五星枇杷）。2013年11月18日，興仁縣人民政府決定由城北街道辦事處實施該工程。2014年3月17日，城北街道辦事處將500公頃大五星枇杷種植委托佳文公司實施（財政資金386.46萬元，不足部分由佳文公司自籌）。事故發生時，該項目尚未驗收。

2013年10月，興仁縣組建現代高效農業園區辦公室（設在縣財政局），著力打造以薏仁米、精品水果、茶葉等為主的現代高效農業園區。其中的精品水果高效農業示范園區包括高鈣蘋果種植基地、樹莓種植基地和五星枇杷種植基地（即城北街道辦事處委托佳文公司實施的大五星枇杷種植項目）。

（三）事故車輛基本情況。事故車輛為輕型自卸貨車，牌號：貴EM7201，所有人：貴州省興仁縣佳文生態農業開發有限公司；品牌型號：斯卡特牌LFJ3034G1；使用性質：非營運。初次登記日期：2014年8月21日，檢驗有效期至2015年8月31日。保險情況：交通事故責任強制保險，有效期至2015年8月18日。駕駛室核載3人，貨廂核載1070千克。發生事故時駕駛室實載2人，貨廂實載29人。經檢驗，該車事故前安全技術狀況合格。經專家鑒定，該車“側翻前開始出現側滑現象時的計算行駛速度不低于47km/h”。

（四）事故車輛駕駛人基本情況。岑春超，男，身份證號：522322199204102439，家庭住址：興仁縣城北街道辦事處鎖寨村純寨組40號。持C1類駕駛證（準駕符合規定），駕駛證檔案編號：522300182368。初次領證日期：2010年10月8日。岑春超系佳文公司聘用的臨時工，在事故中受傷。事故后經鑒定檢測，排除“酒駕”、“毒駕”的嫌疑。

（五）事故現場基本情況。發生事故的鎖寨村五星枇杷基地道路，起于鎖寨村純寨廣場，終點為枇杷基地觀景臺，長2.2千米，原為佳文公司為解決生產問題而建設的簡易便道，2014年1月，興仁縣城北街道辦事處委托佳文公司建設鎖寨村五星枇杷基地道路（以下簡稱一期道路），總投資137.817萬元（其中寧波幫扶資金100萬元，佳文公司自籌37.817萬元），2014年1月20日動工、5月20日竣工，2014年6月30日城北街道辦事處組織進行竣工驗收，明確交付給佳文公司管理養護；2014年8月，興仁縣城北街道辦事處再次委托佳文公司實施鎖寨村五星枇杷基地道路硬化改造（以下簡稱二期道路），總投資116.58萬元（其中扶貧資金80萬元，佳文公司自籌36.58萬元），于2014年9月1日動工、10月31日竣工，2014年11月30日城北街道辦事處組織進行了竣工驗收，實際建成長度1.76千米；2014年8月，鎖寨村三角地組至大坪子組再連接水泥廠至豐巖村公路的簡易道路，通過“一事一議”資金進行拓寬硬化改造（以下簡稱三期道路）；2014年11月，城北街道辦事處實施的石漠化綜合治理工程中的3.6千米機耕道竣工（以下簡稱四期道路），連接鎖寨村三角地組和一、二期道路。一、二、三、四期道路相互連接，形成鎖寨村純寨組—三角地組—大坪子組—水泥廠至豐巖村公路的道路。其中一期、二期道路和三期部分道路形成以五星枇杷基地觀景臺為中心的閉合環線。

該道路由于平縱面技術指標超標嚴重（最大縱坡18%、最小回頭曲線半徑約8米），且沿線交通安全設施嚴重不足，未能滿足等級公路的標準，不能納入交通運輸部農村公路統計年報范疇。

事故現場位于鎖寨村五星枇杷基地道路（一期道路）起點，呈東西走向，東至純寨廣場，西至枇杷種植基地，南側為垂高4.4米的道路外坎（坎下即為純寨廣場），北側為邊坡。事故路段為急彎、連續下坡1.3千米，往純寨廣場方向為下坡，道路全寬6.6米，縱坡度7.9%，彎道半徑28.63米，視距50米。事故當天天氣晴朗，路面干燥。

二、事故經過及應急救援情況

3月4日，佳文公司安排員工岑波找當地村民為枇杷基地除草和鋪地膜，工錢為每人每天70元人民幣。3月7日上午8時，岑波駕駛貴EM7201號輕型自卸貨車將30余名村民運送到公司枇杷種植核心基地作業后駕車離開。8時30分許，岑波駕駛該車與其弟岑春超（佳文公司臨時工）一起到丫橋村裝載枇杷樹苗運送到楊柳村枇杷基地。10時30分許，岑波與岑春超駕車返回村民作業點，岑波負責組織村民干活，岑春超參與了勞作。約12時15分許，岑波招呼村民收工后，岑春富（佳文公司員工）駕駛貴EY2055號皮卡車搭載5人先行離開，岑春超駕駛貴EM7201號車共載31人下山吃飯。12時34分許，當貴EM7201號車行至純寨廣場附近陡坡急彎處時失控側翻，車廂內人員被拋出車外，落在路面上和垂高4.4米路坎下的純寨廣場上，造成9人當場死亡、2人經搶救無效死亡，19人受傷的事故。坐在駕駛室的岑波未受傷。

12時35分許，興仁縣公安局110指揮中心接到群眾報警；12時37分，興仁縣交警大隊出警，于12時56分趕到事故現場；12時49分，縣公安局城北派出所民警趕往現場配合交警處置； 13時05分，縣公安局特警、治安等部門60余人趕往現場。13時10分，縣公安局指揮中心向縣委辦、政府辦和州公安局指揮中心報告。13時25分，縣委、縣政府有關負責人先后趕到現場。13時30分，受傷人員全部送往醫院救治。13時40分，縣委、縣政府在現場成立事故處置指揮部，下設9個工作組開展事故處置工作。14時5分，現場勘查結束。17時30分許，11名死者尸體全部運回家中停放。目前，死者已下葬，傷者得到有效治療，死傷者家屬情緒穩定，當地社會秩序正常。

三、事故原因及性質

（一）事故原因。

1．直接原因。

岑春超駕駛貴EM7201號輕型自卸貨車貨廂載29人，駕駛過程中未保持安全車速，操作不當導致車輛在轉急彎過程中重心偏移向右側翻，造成事故發生。

2．間接原因。

（1）駕駛人、管理人和村民安全意識淡薄。駕駛人岑春超、管理人員岑波長期使用貨車載運務工村民，村民未意識到貨車車廂載人的危險，長期乘坐貨車車廂。

（2）佳文公司安全管理混亂。公司生產經營由董事長兼總經理岑萬文直接安排（沒有副經理），無相關安全管理制度，無安全管理機構，也未配備專職或兼職安全管理人員。公司沒有開展安全生產管理工作的文件、資料，也沒有任何關于安全生產的會議記錄。據調查，該公司有貴EY2055號皮卡車和貴EM7201號輕型自卸貨車，長期用于運輸樹苗和接送參加勞作的村民。

（3）興仁縣城北街道辦事處安全工作不到位。一是作為石漠化綜合治理項目的實施單位，在委托佳文公司種植枇杷后，沒有加強實施過程中安全管理的跟蹤監督；二是城北街道辦事處在對鎖寨村五星枇杷基地道路（一期道路）進行竣工驗收時，只明確了由佳文公司負責管理養護，沒有明確道路的安全監管責任部門；三是未按照省人民政府要求建立交通安全管理站，僅在城北街道群眾工作站一間辦公室加掛了綜治辦、安監站和交管站牌子，沒有明確負責人，也沒有配備專門的工作人員、辦公場所和辦公設施；四是城北派出所對農村道路交通安全管理不到位，該公司長期用貨車載人，派出所曾經發現并糾正過這種違法行為，但未針對性的加強管理。

（4）縣現代高效農業園區辦公室安全監管不到位。城北街道辦事處委托佳文公司實施的枇杷種植區域同時也是興仁縣現代高效農業園區的精品水果基地之一，縣現代高效農業園區辦公室作為農業園區管理機構，未按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求加強對佳文公司枇杷種植過程的安全監管。

（5）縣公安交警大隊對農村道路交通安全工作指導不力。縣公安交警大隊對農村道路交通安全工作負有指導職責，對鄉鎮未按規定建立交通安全管理站、無專職道路交通安全協管員現象，沒有指出或進行糾正，也未向縣委、縣人民政府報告。

（6）縣委、縣人民政府對安全生產工作組織領導不力。一是未按照省人民政府要求配備專職道路交通安全協管員，對轄區農村道路交通安全工作部署不到位；二是對石漠化治理、農業園區建設過程的安全生產工作指導不力，沒有督促相關部門加強安全監管；三是未明確鎖寨村五星枇杷基地道路的安全監管責任部門，安全責任落實不到位。

（二）事故性質。

經調查認定，興仁縣“3?7”重大道路交通事故是一起生產安全責任事故。

四、責任認定及處理建議

（一）建議移送司法機關處理人員。

1．岑春超，肇事貨車駕駛人，佳文公司臨時工。駕駛自卸貨車違法貨廂載人，造成嚴重后果，對事故負有直接責任。建議移送司法機關依法追究刑事責任。

2．岑波，佳文公司職工，負責公司車輛管理，是本次雇工作業的組織者和管理者。安排貨車違法接送務工村民，造成嚴重后果，對事故負有主要責任。建議移送司法機關依法追究刑事責任。

3．岑萬文，中共黨員，佳文公司法定代表人、董事長兼總經理。未建立、健全本公司安全生產責任制，未組織制定本公司安全生產規章制度和操作規程，公司未配備安全生產管理人員，公司安全管理混亂，導致貨車車廂長期違法載人，對事故負有主要責任。建議移送司法機關依法追究刑事責任。

（二）建議給予黨政紀處分人員。

1．葉毅，中共黨員，興仁縣公安局真武山派出所所長。2014年4月至2015年3月5日任興仁縣公安局城北派出所教導員，分管道路交通安全工作。調任前對轄區內農村道路交通安全管理不到位，對事故負有重要領導責任。建議給予黨內警告處分。

2．邵飛，中共黨員，興仁縣公安局城北派出所所長。城北派出所履行道路交通安全管理職責不到位，致使貨車車廂載人的違法行為長期沒有得到糾正。對事故負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。

3．高忠興，中共黨員，興仁縣城北街道辦事處黨工委委員、政法委書記，分管安全生產、道路交通等工作，鎖寨村包保責任人。道路交通安全工作不到位，對包保范圍內企業安全生產工作指導督促不力，對事故負有主要領導責任。建議給予撤銷黨內職務處分。

4．黃朝建，興仁縣城北街道辦事處副主任，縣政協委員，分管五星枇杷種植項目。對項目建設安全監管不到位,對佳文公司在項目實施過程中長期使用貨車載人違法行為失察，對事故負有重要領導責任。建議給予行政記大過處分。

5．王斌，中共黨員，興仁縣城北街道辦事處主任。對轄區內安全生產工作指導督促不力，未按要求建立交通安全管理站，對事故負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。

6．劉江，中共黨員，興仁縣城北街道辦事處黨工委書記。未認真按照“黨政同責、一崗雙責”的要求履行安全生產職責，對轄區內安全生產工作指導不力，對事故負有重要領導責任。建議給予黨內警告處分。

7．盧永鴻，中共黨員，興仁縣現代高效農業園區辦公室副主任、財政局副局長，負責農業園區辦公室的具體工作。未按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求加強對園區佳文公司五星枇杷種植過程的安全監管，對事故負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。

8．王啟斌,中共黨員,興仁縣現代高效農業園區辦公室主任。未按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求加強對園區佳文公司五星枇杷種植過程的安全監管，對事故負有領導責任。建議給予行政警告處分。

9．潘和華，中共黨員,興仁縣交警大隊大隊長。對鄉鎮道路交通安全工作指導不力，對事故負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。

10．陳國釗，中共黨員，興仁縣公安局副政委，分管交警。對公安交警部門工作督促不力，對事故負有領導責任。建議給予黨內警告處分。

11．譚代武，中共黨員，興仁縣副縣長，分管林業、農業園區辦等。未按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，對農業園區建設和人工造林安全工作指導不力，對事故負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。

12．靳龍方，中共黨員，興仁縣常務副縣長，分管公安。對公安交警部門工作指導督促不力，對事故負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。

13．袁建林，中共黨員，興仁縣縣長。對安全生產工作領導不力，對事故負有領導責任。建議對其進行誡勉談話。

14．郭玉海，中共黨員，中共興仁縣委書記（黔西南州副州長）。對安全生產工作領導不力，對事故負有領導責任。建議對其進行誡勉談話。

以上人員涉嫌瀆職犯罪的，由檢察機關依法調查。

（三）對相關單位的責任追究建議。

1.佳文公司，安全管理混亂，長期使用貨車載人，對事故負有管理責任。建議按照《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（三）項之規定，由黔西南州安全監管局給予罰款一百萬元人民幣的行政處罰。

2．責成興仁縣人民政府向黔西南州人民政府作出深刻書面檢查。

3．責成黔西南州人民政府向省人民政府作出深刻書面檢查；由省安委會約談黔西南州人民政府主要負責人。

五、事故防范措施

（一）黔西南州要全面開展打擊貨車載人違法行為專項整治。要將打擊貨車、拖拉機違法載人行為納入“六打六治”打非治違專項行動的主要內容，作為當前打非治違的重點工作來抓。認真制定工作方案，整合各部門資源，集中力量打殲滅戰，形成管理上的威懾，消除貨車、拖拉機違法載人行為，防范類似事故再次發生。

（二）黔西南州要加強各類園區的安全管理。各類產業園區在規劃建設時，要同步統籌安排安全生產工作，明確園區安全管理的責任單位、責任人員和各相關單位的安全責任，做到規劃建設與安全管理無縫對接，消除安全管理盲區。要督促園區生產經營單位切實履行安全生產主體責任，保障安全投入，按規定建立安全管理機構或配備專兼職安全管理人員，建立完善安全管理制度，落實崗位安全責任，認真開展隱患排查治理，切實提高安全生產水平。

（三）黔西南州要加強道路交通安全管理。各類道路一旦建成通車，管理力量必須同步跟上，有關職能部門要安排人員進行巡邏管控，打擊各類交通違法行為，開展道路隱患排查治理，杜絕漏管失控。

省人民政府興仁縣“3?7”重大道路交通事故調查組

2015年4月7日