安委辦函〔2015〕15號：湖北省宜昌富升化工有限公司“2.19”爆燃較大事故[督辦結果]

湖北省宜昌枝江市富升化工有限公司

“2·19”較大燃爆事故調查報告

2015年2月19日8時22分，位于湖北省枝江經濟開發區姚家港化工園的宜昌富升化工有限公司硝基復合肥建設項目在試生產過程中發生燃爆事故，造成5人死亡，2人受傷，直接經濟損失469.28萬元。

事故發生后，省委、省人民政府高度重視，李鴻忠書記、王國生省長立即作出重要批示，要求省安監局和宜昌市全力組織救援，防止次生事故發生，妥善做好事故相關善后工作，并迅速查明事故原因，嚴肅追究事故責任，認真汲取事故教訓。張岱梨、黃楚平、許克振等省領導也都作出指示、批示。宜昌市及枝江市立即啟動應急處置預案，有效防止事故災害擴大，迅速組織救治傷員，妥善安撫死者家屬。國家安監總局監管三司和省安監局、監察廳分別指派有關領導趕赴現場協調、指導事故救援和調查工作。

依照《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）以及《湖北省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第354號）的規定，2月20日，宜昌市人民政府批準成立了由宜昌市安監局局長任組長，宜昌市安監局、宜昌市監察局、宜昌市質監局、宜昌市公安局（消防支隊、治安支隊）、宜昌市總工會、枝江市人民政府等有關領導和人員組成的宜昌富升化工有限公司“2·19”燃爆事故調查組開展事故調查工作。3月3日，省人民政府根據《國務院安委會辦公室關于對宜昌富升化工有限公司“2·19”爆燃較大事故實行掛牌督辦的函》（安委辦函〔2015〕15號）中對“事故進行提級查處”的要求，成立了由省安監局副局長楊愛東任組長，省安監局，宜昌市監察局、安監局、質檢局、公安局、總工會和枝江市人民政府有關負責同志等參加的湖北省人民政府宜昌枝江市富升化工有限公司“2·19”較大燃爆事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展事故調查工作。同時，邀請宜昌市人民檢察院派員參加，聘請了化工等方面專家參加事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證和專家分析論證，查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位及相關單位基本情況。

1．湖北三寧化工股份有限公司。湖北三寧化工股份有限公司（以下簡稱三寧公司）位于湖北省枝江經濟開發區姚家港化工園，是一家集煤化工、磷化工和精細化工為一體的大型企業。其前身為國營枝江縣化肥廠，1993年改制為國有控股企業，1996年12月更名為湖北三寧化工股份有限公司，2001年改制為民營企業。2007年，三寧公司被山西晉城無煙煤礦業集團收購，成為其控股子公司，公司法定代表人、總經理李萬清。

三寧公司注冊資本2.67億元，擁有固定資產50億元。2005年10月21日首次取得湖北省安監局頒發的危險化學品安全生產許可證，隨后在2008年、2011年、2014年先后進行了三次延期換證（現處于有效期），安全生產許可證編號：（鄂）WH安許證字[延]0110號。2011年6月27日取得危險化學品從業單位安全標準化二級企業證書，2014年6月通過二級標準化企業復評。公司設有安全環保部，配備有專職安全員，共有注冊安全工程師43人。

2．宜昌富升化工有限公司。宜昌富升化工有限公司(以下簡稱富升公司)成立于2007年7月20日，屬三寧公司的全資子公司。由枝江市工商行政管理局頒發《營業執照》,注冊號：420583000001030，為法人獨資企業，注冊資本1000萬元，法定代表人李萬清，從事復合肥生產。富升公司下設一個部門（生產辦公室）、四個車間（氯基復合肥、硝基復合肥、硝酸銨和電儀），生產辦公室負責公司生產、設備、安全、綜合事務職能管理。硝基復合肥車間負責２條高塔硝基復合肥生產線的管理。

2008年3月23日三寧公司第四屆三次董事會決議，聘任王光明為三寧公司副總經理，分管磷肥、富升、礦業，擔任富升公司的主要負責人。2014年11月28日，富升公司聘任陳克兵為經理并兼任生產辦主任，聘任楊亭逸為生產辦主任助理（分管工藝、技術），鮮于應雙為生產辦主任助理（分管安全、環保），林朝云為硝基復合肥車間主任。

3．中國化學工業桂林工程有限公司。中國化學工業桂林工程有限公司（以下簡稱桂林公司）是中國化學工程股份有限公司的子公司，公司總部位于桂林市七星區七星路77號，法定代表人江建平，具有化工石化醫藥行業專業甲級設計資質（證書編號：A145004030）。三寧公司60萬噸/年硝硫基復合肥項目由該公司設計，朱景為項目組負責人。

4．臨沂科信肥料技術服務有限公司。臨沂科信肥料技術服務有限公司（以下簡稱科信公司）位于臨沂市蘭山區中元國際大廈17樓1705室，成立于2011年7月1日，法定代表人孫守玉，注冊資本壹拾萬元，業務范圍主要是從事復混肥生產、實用技術、設備改進技術的咨詢服務。

2013年10月，三寧公司王光明與科信公司尹俊東簽訂《技術服務合同》，委托科信公司對60萬噸/年硝基復合肥項目進行技術服務。2013年11月，科信公司給三寧公司提供了60萬噸/年高塔熔體造粒硝基復合肥項目工藝軟件包（包括文字部分和圖紙部分）、計量皮帶和DCS控制系統詳細要求清單。

5．臨沂市銳新肥料技術服務有限公司。臨沂市銳新肥料技術服務有限公司（以下簡稱銳新公司）位于臨沂市北城區府佑大廈1408室，由尹俊東于2014年1月6日注冊成立，注冊資本壹拾萬元，業務范圍主要是從事復混肥生產工藝技術咨詢服務。

2014年3月，銳新公司與桂林公司簽訂《工程設計協助合同》，雙方約定設計范圍為：三寧公司復合肥工藝管道設計；直徑20米雙塔（聯體）的建筑、結構、水電、防雷設計；裝置動力電的設計；裝置項目的安全設施設計專篇（臨沂市銳新肥料技術服務有限公司提供同行業的范本參照修改），出具正式簽字蓋章的文本。

（二）硝基復合肥項目情況。

1.項目審批情況。

（1）前期準備工作。2013年11月，三寧公司委托中國天辰工程有限公司（甲級資質，證書編號：工咨甲20220070013）編制了60萬噸/年硝硫基復合肥項目可行性研究報告。

（2）立項備案情況。2013年11月27日，枝江市發展和改革局對三寧公司60萬噸/年硝硫基復合肥項目予以備案（登記備案項目編碼：2013058326240173），建設規模為40萬噸/年硝基及硝硫基復合肥 (以下簡稱為硝基復合肥)、20萬噸/年尿基復合肥。

（3）規劃許可情況。2013年3月5日，枝江市住房和城鄉建設局、枝江市規劃管理局以《關于三寧高濃度復合肥項目規劃條件的函》（枝住建函〔2013〕34號）批準了項目的建設用地。2014年2月18日，枝江市規劃管理局確認三寧公司高濃度復合肥與三寧公司60萬噸/年硝基復合肥是同一個項目，并進一步明確了項目用地范圍。

2014年4月2日，枝江市住房和城鄉建設局為三寧公司60萬噸硝硫基復合肥項目頒發了《建設工程規劃許可證》（建字第2014081號）。

（4）施工許可情況。2014年4月8日，枝江市住房和城鄉建設局為三寧公司核發了60萬噸/年硝硫基復合肥項目的《施工許可證》（編號：420583201404080301）。

（5）職業衛生“三同時”情況。2014年4月21日，枝江市安監局出具《建設項目職業病危害預評價報告審核意見書》（枝安監函〔2014〕8號），準予《湖北三寧化工股份有限公司60萬噸/年硝硫基復合肥項目職業病危害預評價報告》通過審核。2014年8月11日，枝江市安監局出具《建設項目職業病防護設施設計審查意見書》（枝安監函〔2014〕16號），同意該項目職業病設施設計方案，準予施工建設。

（6）環評情況。2014年4月11日，宜昌市環境保護局同意通過《湖北三寧化工股份有限公司60萬噸/年硝硫基復合肥項目環境影響報告書》（宜市環審〔2014〕46號）。2015年2月10日，枝江市環境保護局同意該項目投入試運行（枝環審函〔2015〕7號）。

（7）安全條件審查情況。2014年１月，江西贛安安全生產科學技術咨詢服務中心（甲級資質,資質證書編號：APJ-(國)-159，以下簡稱贛安中心）出具了三寧公司60萬噸/年硝基復合肥項目安全預評價報告。2014年3月1日，根據三寧公司的申請和枝江市安監局的報告，宜昌市安監局委托宜昌市安全生產協會，組織有關專家及相關單位對三寧公司的60萬噸/年硝基復合肥項目進行了安全條件審查。同月30日，贛安中心提交了修改后的安全預評價報告。2014年4月8日，宜昌市安監局出具了《危險化學品建設項目安全條件審查意見書》（宜安監函〔2014〕21號），同意該建設項目通過安全條件審查。

（8）消防審核情況。2014年9月28日，宜昌市公安消防支隊出具《建設工程消防設計審核意見書》（宜公消審字[2014]第503號），同意60萬噸/年硝基復合肥項目的消防設計。2015年1月10日，該項目通過宜昌市公安消防支隊消防驗收，并出具了《建設工程消防驗收意見書》（宜公消險字[2014]第402號）。

（9）安全設施設計審查情況。2014年8月20日，桂林公司完成三寧公司60萬噸/年硝基復合肥項目中的復合肥生產裝置安全設施設計專篇。2014年10月14日，根據三寧公司的申請和枝江市安監局的報告，宜昌市安監局委托宜昌市安全生產協會，組織有關專家及相關單位對三寧公司的60萬噸/年硝基復合肥項目進行了安全設施設計專篇審查，專家組建議設計單位和建設單位對主要安全設施不詳細（如緊急切斷、聯鎖報警裝置）等8個方面的問題進行修改完善后上報確認。

2014年12月11日，三寧公司向桂林公司出具“關于60萬噸/年硝硫基復合肥項目安全設施設計專篇修改的函”，告知其“按丙類設計和配備相關設備，相關問題由我公司自行處理。”2014年12月26日，桂林公司收到三寧公司的函件后，在未經核實的情況下，對安全設施設計專篇進行了修改，并出具了修改后的安全設施設計專篇。關于評審專家組指出的“主要安全設施不詳細（如緊急切斷/連鎖報警裝置等）”問題，桂林公司在《<湖北三寧化工股份有限公司60萬噸/年硝硫基復合肥項目安全設施設計專篇評審意見>回復說明表》中表述“已補充主要安全設施，詳見第四章及安全設施一覽表”。在安全設施設計專篇第四章“采用的安全設施和措施”第4.10節“建設項目設立安全評價報告中的安全對策和建議采納情況說明”中，對“其他生產工藝應根據具體的要求設置溫度、壓力、物料流量等的檢測、報警裝置并能自動切斷物料進料裝置，與冷卻水或蒸汽的進料閥進行聯鎖”的建議，表述為“本安全設施設計專篇范圍內的部分已采納”。

收到修改后的安全設施設計專篇后，宜昌市安監局于2015年1月13日，出具了《危險化學品建設項目安全設施設計審查意見書》（宜安監函〔2015〕7號），同意該建設項目安全設施設計專篇，并要求企業按照安全設施設計專篇進行詳細設計和施工；明確提出該建設項目竣工投入生產前，由建設單位按照新《安全生產法》的規定組織對安全設施進行驗收。

2.項目建設情況。2013年12月，三寧公司成立60萬噸/年硝基復合肥項目建設指揮部，李萬清任指揮長，王光明、姚定貴（負責人員招聘）、李劍峰（負責資金籌措及管理）和毛國斌（負責市場調研、營銷策劃）為副指揮長，下設綜合部、工程部、物資供應部和人員培訓及開車組織等四個部門。在“富升公司東面裝置荒地上”投資100548萬元建設60萬噸/年硝硫基復合肥項目。2014年7月，三寧公司將該項目整體移交給富升公司建設、經營、管理。

該項目由鎮江市光大工程建筑有限公司承建，設施設備由舞陽縣鑫宇設備安裝有限公司、岳陽筑盛閥門管道有限責任公司安裝，DCS采用杭州和利時自動化有限公司的自動化控制系統。

3.車間布局及設備情況。硝基復合肥車間主體建筑由南、北兩座直徑20米的聯體塔構成（南塔為1#塔、北塔為2#塔），塔高125.5米，地面設有車間中控室（以下簡稱中控室）。主要生產設備布置在53米層～119.5米層，其中53米層布置液體硝酸銨中間槽，96米層布置造粒機、造粒崗位操作室（以下簡稱操作室），100.5米層布置2#混合槽，105米層布置1#混合槽，109.5米層布置熔融器，115.5米層及以上為輔助機械設備和料倉。

（三）試生產相關情況。

1.試生產工藝情況。液態硝酸銨由管道輸送至中間槽后再泵至熔融器，熔融態硝酸銨與硫酸鉀、氯化鉀粉狀混合料在1#混合槽混合后形成料漿溢流至2#混合槽，與加入2#混合槽的磷酸一銨、磷酸二氫鉀粉料攪拌混合后形成硝基復合肥料漿，再通過造粒機噴漿，經高塔冷卻形成顆粒狀硝基復合肥。

由于硝酸銨受熱時不穩定，且受熱溫度不同，分解產物也不同，分解時還伴隨釋放大量熱量。因而在硝基復合肥的生產過程中，對溫度要求非常嚴格。

富升公司制定的《崗位操作規程》規定，生產硝基復合肥時的工藝指標為：

硝酸銨輸送管道溫度：170℃～180℃

中間槽溫度：170℃～180℃

熔融器進口蒸汽壓力：0.8～1.3MPa

熔融器內物料溫度（硝酸銨溶液）：160℃～180℃

1#混合槽溫度：150℃～175℃

2#混合槽溫度：150℃～175℃。

《崗位操作規程》還規定：“當1#、2#混合槽溫度急劇升高，要迅速加水降溫，硝銨磷（硝酸銨溶液）斷料處理，待溫度恢復正常后再通知進料。

《60萬噸硝基復合肥試、開車方案》規定：“如果料漿溫度上升較快，料漿溫度達到185℃時必須加水降低溫度，溫度降到車間指標值（175℃）時停止加水。

2.持證上崗情況。富升公司主要負責人王光明、經理兼生產辦主任陳克兵、生產辦主任助理鮮于應雙(分管安全)、硝基復合肥車間主任林朝云、安全員秦小平等9人持有枝江市安監局核發的安全管理資格證書，且都在有效期內。硝基復合肥項目不涉及危險化工工藝，相關操作人員無危險化學品操作人員資格證。

3.教育培訓情況。三寧公司及其子公司的員工招聘工作均由三寧公司人力資源部負責，所有新進員工在三寧職業技術學院接受為期10天的入廠安全教育，考試合格后分到各子公司。富升公司的員工都接受了為期10天的入廠安全教育。

2014年6月9日～7月10日，富升公司選派林朝云等15人到山東壽光聯盟化工集團有限公司進行了為期一個月的跟班培訓，學習高塔熔體造粒技術。

2014年10月～11月，車間主任林朝云、工藝員梁勇組織對工人進行了車間安全教育培訓，并進行了考試。班組安全教育由車間安全員秦小平組織。

4.試生產方案編制情況。林朝云起草的《硝基復合肥車間崗位操作規程》，經王光明批準后于2014年7月25日生效。秦小平編制的《硝基復合肥車間安全管理制度》，經林朝云審批后從2014年12月26日起執行。林朝云起草的《60萬噸硝基復合肥試、開車方案》，報生產辦主任助理楊亭逸審核后，2015年1月8日由主要負責人王光明批準簽發。《硝銨、硝基復合肥聯動試車方案》，經生產辦工藝負責人楊亭逸、設備負責人雷全橋、安全負責人鮮于應雙和經理陳克兵審核后，2015年1月11日王光明審批通過。

5.試生產前檢查確認情況。2014年11月25日，富升公司將60萬噸/年硝基復合肥《試生產方案備案表》發至桂林公司，請該公司“對表格內容進行核對和修改，并簽字蓋章”。桂林公司收到表樣后，與銳新公司尹俊東聯系，認為不具備試生產條件，故未給富升公司反饋意見。

2015年1月10日，王光明帶領陳克兵和生產辦副主任張建武、生產辦主任助理鮮于應雙、雷全橋等人，以及施工方人員一起，對新建項目進行了試生產前的現場檢查確認，桂林公司未派員參加。

6.人員配置情況。硝基復合肥車間共配備有3個生產班組，分白班和晚班，實行三班二運轉，白班交接班的時間為每天8時，晚班交接班的時間為每天20時。交接班制度規定，接班者提前15分鐘到達接班室，本班班長點名后，講評前一天本班生產情況及注意事項，然后聽取交班班長介紹生產情況及注意事項、上級指示等，要求整點交接結束。

硝基復合肥車間每個班組配備員工66人，其中造粒工段每班10人：熔融器崗位由1名主操帶1名副操負責塔上南、北兩側105米層1#混合槽以上部分（料倉、熔融器）及53米層的硝酸銨中間槽，造粒崗位南塔、北塔各由1名主操帶3名副操負責96米層至105米層的作業（含造粒機、1#混合槽、2#混合槽）。

7.試生產運行情況。2015年1月20日，富升公司開車試生產。由于高塔53米層的硝酸銨中間槽輸送泵出現故障，全線停車，更換輸送泵后于1月22日再次開車試生產至事故發生。

2月18日20時至2月19日8時，當班的是運行三班。班長張進，班長助理趙藍波，北塔造粒主操曹小貴，副操王祖會等四人，熔融器主操鮑同能，副操張勇，中控室主操黃杰，副操杜小康。帶班領導是生產辦主任助理楊亭逸。

事故當班的是運行一班，班長楊培峰、班長助理易小龍、北塔造粒主操張小波，副操覃功和（死亡）、李家云（死亡）、李超（死亡）、劉云（死亡）、林正生，學徒工孔玲歡（死亡），熔融器主操余秋田，副操李幫坤，中控室主操胡磊，副操騰海林。帶班領導是工藝員梁勇，值班領導是車間主任林朝云。

2月18日下午，硝基復合肥車間主任林朝云在車間庫房盤存時，發現硫酸鉀存量僅剩300噸，不能保證16-6-23配方的正常試生產。于是林朝云通過電話與生產辦主管工藝技術的楊亭逸商量，擬在2月19日6時30分北塔更改為生產17-17-17的配方（第一次按此配方生產）。得到楊亭逸同意后，下達了配料設計單。

2月18日19時40分許，運行三班班長張進在班前點名會上強調北塔將于19日6時30分更改配方，要求全班人員注意更換配方后的相關工作。

二、事故經過及救援情況

（一）事故經過。

2月19日6時30分，三班班長張進按照程序，安排北塔更換配方的試生產工作。6時31分，停止向熔融器加返料。6時40分，停止向熔融器輸送硝酸銨溶液，走空熔融器。7時16分，啟動硝酸銨輸送泵，開始向熔融器內加硝酸銨溶液。7時20分許，造粒主操曹小貴在操作室發現1#混合槽溫度達到201℃，但隨著硝酸銨溶液的進入，溫度緩慢下降，就未將這一情況向班長張進報告。當1#混合槽的料漿達到工作液位時，張進通知曹小貴向1#混合槽加入硫酸鉀和氯化鉀配比后的混合粉料。

7時30分許，張進到中控室，發現1#混合槽的溫度達到190℃，用對講機安排曹小貴將加熱蒸汽閥關小。蒸汽閥關小后，張進觀察到1#混合槽溫度在加大粉料投入量后逐漸回落至186℃左右，即離開中控室去查看2#混合槽的放料情況，當返回中控室時，一班班長楊培峰已來接班。張進未將1#混合槽溫度超高的情況告知楊培峰，也未向林朝云報告。

7時40分，林朝云在中控室發現2#混合槽溫度偏高（190℃～200℃），在通知張進安排人員給2#混合槽加水降溫的同時，趕往2#混合槽，看到曹小貴正在給2#混合槽加水，并在操作室觀察到溫度已降至100℃左右，安排曹小貴關閉加水閥后離開，下塔去參加公司的調度會。在車間門口遇到工藝員梁勇，告之2#混合槽溫度偏高已作加水處理，讓他上塔按新配方組織試生產，隨后離開。其間，前來上班的一班人員與三班人員相繼完成交接班。

與林朝云分手后，梁勇來到中控室，發現1#混合槽溫度偏高、2#混合槽溫度偏低。于是上塔進操作室,安排關閉1#混合槽加熱蒸汽閥、加大粉料投入量。約5分鐘后，1#混合槽溫度不僅未降，反而還在上升，趕緊到96米層分氣包處將1#混合槽蒸汽進氣閥關死。回到操作室時電腦顯示1#混合槽液位已達31%（正常工作液位為30%），2#混合槽液位也達7%（正常工作液位12%）且還在繼續上漲，即準備進行造粒。喊聲“換造粒機去”，就帶領造粒副操覃功和、李超、李家云來到造粒機處。用電動葫蘆將造粒機提起后，發現噴頭還在旋轉，于是到操作室要張小波關閉造粒機電源。當其返回正準備更換造粒機時，張小波對梁勇喊道：1#混合槽液位上漲很快。與此同時，梁勇發現有料漿沿著墻壁流下，并伴有黑煙。梁勇喊快跑，并跑向樓梯處，隨后聽到一聲悶響，發生燃爆。

（二）事故救援及處置情況。

事故發生后，梁勇迅速與北塔造粒主操張小波、南塔造粒主操易小龍及開完調度會正在上塔的車間主任林朝云一起進行緊急處置，關閉硝酸銨進料泵，將北塔系統物料泄放到事故處理槽并加水處理，安排南塔緊急停車，啟用消防水源進行滅火、降溫，撥打119報警，電話報告富升公司經理陳克兵。8時25分，陳克兵在辦公室接到林朝云的電話，迅速趕到中控室參與事故現場處置，并電話向三寧公司值班領導報告事故情況。

8時37分，現場明火撲滅。

8時32分，枝江市消防大隊接到報警，8時50分趕到現場參與救援。清理現場時，發現5人死亡（3人在96米層，2人墜塔死亡），2人受傷。

8時40分，三寧公司派車與120救護車一起將 2名傷者送到醫院救治。

枝江市人民政府接到事故報告后，立即啟動危險化學品事故應急救援預案。宜昌市副市長袁衛東和枝江市市委書記許志華、市長文媛第一時間趕到現場，調集消防、醫療、安監、環保等部門迅速展開傷者救治、現場控制、環境監測等工作。

13時50分，事故搜救和現場處置工作結束。

（三）醫療救治和善后處理情況。

 地方黨委政府及有關部門千方百計做好醫療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠償等工作。目前，2名受傷人員經醫療救治已出院。5個善后工作組“一對一”地負責對遇難者家屬的安撫和善后工作，確保了社會穩定。

三、事故原因和性質

（一）直接原因。

由于北塔1#混合槽物料溫度長達1小時19分鐘高于工藝規程控制上限175℃，7時9分至8時9分，實際溫度介于185℃-200℃之間運行，且物料停留時間過長，導致物料中硝酸銨受熱分解，溫度持續上漲，8時22分瞬間最高溫度達629.95℃，期間1#和2#混合槽相繼冒槽，料漿流至100.5米層和96米層平臺，發生高溫分解燃爆。

（二）管理原因。

1.富升公司安全生產主體責任不落實，未批先建，違規組織項目建設和試生產，是事故發生的主要原因。

（1）安全意識淡薄，安全法規、制度不落實。富升公司安全生產主體責任不落實，未設置專門的安全管理機構；未認真貫徹執行國家有關安全生產的法律、法規和危險化學品生產、儲存建設項目的有關規定；在硝基復合肥試生產過程中，組織實施工作不到位。有關生產管理人員對危險性認識不足，出現異常工況時沒有嚴格執行操作規程；在交接班時更改配方，延長了物料在混合槽內停留時間。

（2）設施設計存在缺陷。工藝流程設計中物料投放順序不正確，將影響硝酸銨熱穩定性的鉀鹽投入1#混合槽;在詳細設計中未認真落實安全設施設計審查時專家提出的意見，未設計自動聯鎖控制系統；熔融器及1#、2#混合槽的溫度和液位等報警參數設置不全；加熱蒸汽自動調節系統與實際不匹配。

（3）未嚴格執行試生產規定。未對建設單位、總承包商、設計單位、監理單位、施工單位等相關方的安全管理范圍與職責進行明確界定；試生產前未組織設計、施工、監理單位以及專家對試生產方案進行審查；未組織開展“三查四定”工作；單機試車結束后，未經設計單位簽字確認就聯動試車；試生產方案和崗位操作規程缺乏針對性和操作性；試生產方案沒有報市安監部門備案。

 （4）教育培訓不到位。新裝置投用前安全操作培訓不到位，從業人員不熟悉作業場所和工作崗位存在的危險因素和職業危害，缺乏異常工況識別判定、應急處置、避險避災、自救互救的技能和方法。

2．當地政府及監管部門對安全生產紅線意識不強，監管不到位，是事故發生的重要原因。湖北枝江經濟開發區在項目建設中不重視安全生產，對區域內企業安全生產監督檢查不力。枝江市安監局對富升公司未履行安全生產主體責任的檢查及糾正不力，對硝基復合肥項目建設及試生產管理不到位。枝江市人民政府對安全生產重視不夠，強化安全生產的組織協調機制不健全，對安全生產的監督管理還存在薄弱環節。宜昌市安監局對督促檢查地方加強危險化學品安全生產監管工作不到位。

（三）事故性質。

經調查認定：宜昌富升化工有限公司“2·19”較大燃爆事故是一起生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）建議追究刑事責任人員。

1.林朝云，富升公司硝基復合肥車間主任，作為車間安全生產第一責任人。履行安全生產職責不到位，對交接班前更換生產配方的風險辨識不清，緊急情況下現場處置不當，車間安全教育不到位。對事故發生負有直接責任。其行為涉嫌犯罪，建議司法機關依法追究其刑事責任。

2.張  進，富升公司硝基復合肥車間三班班長。當班期間1#混合槽溫度超過工藝控制溫度后未及時向車間領導報告，未按操作規程對溫度超高的現象果斷進行加水處置，交班時未將本班生產中的異常工況全面準確地向接班班長交底，致使溫度超高這一重大安全隱患未及時排除，對事故發生負有直接責任。其行為涉嫌犯罪，建議司法機關依法追究其刑事責任。

3.陳克兵，富升公司經理兼生產辦主任，負責生產、設備、安全、綜合事務管理工作。違反國家法律法規，在不具備試生產條件的情況下，盲目組織試生產，安全制度不健全、落實不到位，未組織開展應急演練，對事故發生負有主要責任。其行為涉嫌犯罪，建議司法機關依法追究其刑事責任。

4.梁  勇，富升公司硝基復合肥車間工藝員。在1#混合槽溫度超過185℃的情況下，未果斷安排工人進行加水降溫，也未安排工人撤離，而是帶領工人去現場更換造粒機，使事故后果擴大，對事故發生負有直接責任。其行為涉嫌犯罪，建議司法機關依法追究其刑事責任。

5.王光明，中共黨員，三寧公司副總經理（主持富升公司工作），是富升公司安全生產第一責任人。履行安全生產主要負責人的職責不到位，在富升公司未設置安全管理機構；授意出具《湖北三寧化工股份有限公司關于60萬噸/年硝硫基復合肥項目安全設施設計專篇修改的函》，要求設計單位降低標準設計；在設計單位未反饋《試生產方案備案表》、未派人到場的情況下組織項目檢查確認，在聯鎖裝置缺失、溫度和液位等報警參數設置不全的情況下，盲目決定試生產；批準施行的管理制度和操作規程缺乏針對性和可操作性等，對事故的發生負有主要責任。其行為涉嫌犯罪，建議司法機關依法追究其刑事責任。待追究法律責任后建議給予黨紀處分。

（二）建議給予黨紀政紀處分和組織處理的人員。

1.楊亭逸，富升公司生產辦主任助理，主管工藝技術。未掌握硝基復合肥生產新工藝、新設備的安全技術特性，在未進行風險辨識的情況下同意在交接班前更換新的生產配方，對事故發生負有主要領導責任。建議給予撤職處分。

2.鮮于應雙，富升公司生產辦主任助理，分管安全生產工作。未認真履行安全生產管理人員的職責，安全意識不強，未能及時發現項目建設和試生產期間存在的安全生產隱患，未制訂試生產期間的應急救援預案，對事故發生負有主要領導責任。建議給予撤職處分。

3.彭 亮，富升公司電儀車間主任助理，負責復合肥車間的電氣儀表。未發現熔融器和1#、2#混合槽的溫度、液位與冷卻水、蒸汽閥、進料閥無聯鎖的安全隱患，發現熔融器和1#、2#混合槽加熱蒸汽自動調節系統未投入使用后沒有進行處理，對事故發生負有重要領導責任。建議給予撤職處分。

4.童浩亮，富升公司硝基復合肥車間主任助理。對硝基復合肥車間存在的安全隱患失察，車間安全教育未落實，對事故發生負有重要領導責任。建議給予撤職處分。

5.殷銀華，中共黨員，三寧公司副總經理，分管三寧公司安全生產工作。履行職責不到位，對富升公司安全生產工作指導督促不力，監督管理不嚴。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告處分，并由所在單位給予經濟處罰。

6.朱  景，桂林公司三寧公司60萬噸/年硝硫基復合肥項目安全設施設計專篇項目組負責人，負責安全設施設計專篇的審定工作，對安全設施設計專篇把關不嚴。對事故發生負有領導責任，建議由桂林公司按有關管理規定給予行政記過處分。

7.蘇良龍，枝江市政協常委，枝江市安監局副局長兼危化科科長，分管危險化學品安全監管工作。對富升公司安全生產監督檢查不嚴格，未發現其無安全管理機構、安全教育培訓工作不落實、遵守安全設施建設與試生產規定不到位等問題，對事故發生負有主要領導責任。建議給予行政記大過處分。

8.黃愛民，中共黨員，枝江市安監局黨組書記、局長，主持市安監局全面工作。未認真履行職責，對分管領導和相關職能機構履職不到位的問題失察，對事故發生負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。

9.趙 進，中共黨員，枝江市人民政府黨組成員、湖北枝江經濟開發區工委書記、主任（副縣級）。是枝江經濟開發區安全生產工作第一責任人，2014年6月5日至2015年2月2日期間分管枝江市安全生產工作。履行職責不到位，未組織加強對枝江經濟開發區生產經營單位安全生產狀況的監督檢查，對分管領導和有關部門履職不到位問題失察，對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政警告處分。

10.童衛寧，中共黨員，枝江市委常委、枝江市人民政府副市長，分管安全生產工作（2014年6月4日～2015年2月3日在福建省福鼎市掛職）。履行職責不到位，對枝江市安監局履職不到位問題失察，對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政警告處分。

11.黃建軍，中共黨員，宜昌市安監局副局長，分管危險化學品安全監管工作。履行職責不到位，對枝江市危險化學品安全監管工作督促檢查不力，對事故發生負有領導責任，建議對其誡勉談話。

（三）建議給予行政處罰的單位。

1.宜昌富升化工有限公司，安全生產主體責任不落實，未設置專門的安全管理機構，試生產前未組織專家及相關單位對試生產方案進行審查，試生產前未組織“三查四定”工作，對事故發生負有重要責任。建議由宜昌市安監局依照《安全生產法》處以規定上限經濟處罰。

2.中國化學工業桂林工程有限公司，作為60萬噸/年硝硫基復合肥裝置的設計和《湖北三寧化工股份有限公司60萬噸/年硝硫基復合肥裝置安全設施設計專篇》編制單位，未執行“新建化工裝置必須設計裝備自動化控制系統”的規定，在出具的安全設施設計專篇中雖表述已對安全設施設計審查提出“主要安全設施不詳細（如緊急切斷/聯鎖報警裝置等）”的問題進行了修改，但在詳細設計中未設計聯鎖報警裝置，對事故發生負有重要責任。建議由宜昌市安監局依法給予經濟處罰，并建議發證機關依法對其設計資質予以處理。

3. 建議枝江市人民政府責令富升公司60萬噸/年硝硫基復合肥建設項目停產整頓。

4.責成湖北枝江經濟開發區管委會向枝江市人民政府作出深刻檢查。

5.責成枝江市人民政府向宜昌市人民政府作出深刻檢查。

（四）建議給予經濟處罰的人員。

1.李萬清，三寧公司董事長、總經理，富升公司法定代表人。履行職責不到位，對富升公司安全生產督促指導不力，對事故負有領導責任。建議由宜昌市安監局依法給予規定上限的經濟處罰。

2.王光明，三寧公司副總經理，富升化工有限公司主要負責人，主持富升化工公司工作，對事故負主要責任。依據《安全生產法》，建議由宜昌市安監局處其上一年收入百分之四十的罰款；且自刑罰執行完畢之日起，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。

3.張愛銘，三寧公司安全環保部主任。作為安全生產工作主管部門負責人，對富升公司安全生產工作指導督促不力，監督檢查不嚴，未能發現和糾正富升公司項目建設和試生產中存在的問題，對事故負有重要領導責任。建議由所在單位給予其經濟處罰。

五、事故防范措施建議

（一）落實主體責任，強化企業安全管理。各類生產經營企業特別是化工企業必須深刻吸取事故教訓，堅持安全發展。要嚴格遵守《安全生產法》、《危險化學品安全管理條例》等法律法規的規定，強化安全生產主體責任，建立、健全安全生產責任制和安全生產規章制度；依法設立專門的安全管理機構，按照不少于從業人員2%的比例配備專職安全生產管理人員；涉及“兩重點一重大”裝置的專業管理人員必須具有大專以上學歷，操作人員必須具有高中以上文化程度；在項目建設中把安全生產放在首位，認真執行安全設施“三同時”制度，保障安全生產投入，確保滿足安全生產環境和條件；要進一步強化試生產安全管理，嚴格按照標準和規程，科學編制各項方案和預案并精心組織實施，選派責任心強、經驗豐富的管理和生產技術人員跟班作業，及時處置試生產過程中的異常和突發情況。

（二）加大政府監管力度，強化開發區安全管理。各地區特別是宜昌市、枝江市要從事故中深刻吸取教訓，認真落實黨的十八屆四中全會精神，強化依法治安，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系，落實安全發展，堅持安全第一，切實解決好安全生產在地方經濟建設和社會發展中的“擺位”問題，堅守安全生產“紅線”。招商引資、上項目要嚴把安全生產關，對達不到安全條件的，堅決不允許建設和生產；要切實理順開發區安全監管體制，建立健全安全監管機構，加強基層執法力量；要切實解決對開發區安全生產違法違規企業放松監管、大開綠燈、聽之任之的問題，嚴防安全監管“盲區”；要指導企業加強安全管理，幫助基層和企業解決安全生產難題。

（三）落實部門監管責任，切實加強執法檢查監督。各行業部門要按照“管行業必須管安全”的原則，認真履行職責，把好準入和監督關。負有安全監管職責的部門，要嚴格執行國家法律法規和產業政策，認真落實安全設施建設“三同時”制度，嚴把設計審查關,加強試生產的監管，對建設項目驗收活動和驗收結果加強監督核查。宜昌市、枝江市要認真研究加強化工行業安全生產工作的措施，科學制定并適時調整化工園區建設規劃，開展全面的隱患排查整改，對涉及“兩重點一重大”的危險化學品的建設項目、化工行業新工藝、新產品安全性不確定的項目，必須建設生產安全自動化控制系統，并保證狀態完好。安監部門要選調具有化工專業知識和實際工作經驗的人員充實到安監部門中來，加強化工行業安全監管。充分運用隱患排查“兩化”系統和“網格化”管理手段，消除各類事故隱患。

（四）加強安全設計管理，從設計源頭遏制事故發生。嚴格執行《國家安全監管總局、住房城鄉建設部關于進一步加強危險化學品建設項目安全設計管理的通知》（安監總管三〔2013〕76號）規定，新建化工裝置必須設計裝備自動化控制系統，建設單位必須委托具備國家規定資質等級的設計單位承擔建設項目工程設計，應要求設計單位對設計進行危險與可操作性（HAZOP）審查。設計單位應建立安全設計責任制，要把滿足裝置安全平穩運行作為安全設計的目標，加強安全設計過程管理，積極采用國內外先進的安全技術和風險管理辦法，努力提高本質安全設計水平，并嚴格按照《危險化學品建設項目安全設施設計專篇編制導則》（安監總廳管三〔2013〕39號）的要求編制設計專篇，設計人員對建設項目的安全設計終身負責。

（五）大力加強教育培訓，提高從業人員安全意識和能力。各類企業特別是化工企業要高度重視安全教育培訓工作，嚴格執行“三級”安全教育培訓制度，主要負責人、安全管理人員和特種作業人員必須持證上崗。采用新工藝、新技術、新材料、新設備時，必須對從業人員進行專門培訓，讓從業人員了解安全技術特點，掌握安全防護知識。要開展多種形式的教育培訓活動，學習有關法律法規、崗位操作規程，開展應急演練，切實增強安全意識，提高操作技能，提升應急處置能力。負有安全監管職能的部門，要加強對企業安全教育培訓情況的監督檢查，依法查處未按規定進行安全生產教育和培訓的行為。