安委辦函〔2015〕39號:四川省樂山市沙灣區老林頭煤礦“4.27”較大瓦斯事故[督辦結果]
四川省樂山市沙灣區老林頭煤礦
“4.27”較大瓦斯爆炸事故調查報告
事故發生后,四川省省長魏宏、省委副書記尹力、副省長劉捷立即作出重要批示。國家安監總局、國家煤監局領導高度重視,派員趕赴事故現場指導事故搶險救援工作。樂山市、沙灣區黨、政主要領導迅速率有關部門人員趕赴事故現場,全力組織搶險救援和善后處理工作。四川煤監局有關負責人迅速率領相關人員趕赴事故現場,指導搶險救援工作。
根據《安全生產法》、《煤礦安全監察條例》和《四川省人民政府辦公廳轉發四川煤礦安全監察局等部門 關于〈煤礦安全監察條例〉實施意見的通知》(川辦發〔2001〕29號)規定,成立了由四川煤礦安全監察局牽頭,樂山市監察局、公安局、總工會、安監局,四川煤監局川西分局組成的“樂山市沙灣區老林頭煤礦‘4.27’較大瓦斯爆炸事故調查組”(以下簡稱事故調查組),并邀請樂山市人民檢察院派員參與事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,深入井下勘查事故現場,調查詢問有關當事人、查閱有關資料,聽取專家組對事故直接原因的分析鑒定,查清了事故發生的經過和原因,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施。
一、礦井基本情況
(一)礦井概況
樂山市沙灣區老林頭煤礦為民營企業,位于沙灣區福祿鎮觀房村,1996年建成投產,生產能力為1萬噸/年;2006年技改為3萬噸/年;2010年開始9萬噸/年技改擴建,2013年1月竣工投產。該礦工商營業執照、采礦許可證、安全生產許可證均在有效期內;許可開采K1、K2、K3煤層,允許開采深度為+
礦井開拓方式為斜井開拓,+
2014年8月,原業主李銀富將煤礦轉讓給現業主柯玉成,法定代表人為柯玉成。
煤礦配備有安全副礦長(李春海)、生產副礦長(章友全)、機電副礦長(張小坪)、技術負責人(王貴澤);煤礦設置有生產技術科(科長章友富)、通風科(科長羅洪有)、安全科(科長許洪鈞)、機電運輸科(科長章永才)、采煤隊、掘進隊、機電隊、通維隊、運輸隊等安全管理機構和單位。
礦井實行早、中、晚三班制作業,井下實行瓦斯巡回檢查制度,每班安排2名瓦檢員,分片區巡回檢查瓦斯。
(二)春節后復工復產情況
(三)事故區域基本情況
事故地點為1212b西翼三角墩殘采面一支巷,事故波及范圍為1212采煤面。
1.1212采煤面
1212采煤工作面為一對拉采煤工作面(
2.1212b西翼三角墩殘采面
1212b回風巷西翼下段與礦界之間三角區域殘留有煤炭資源。2014年12月,煤礦開始在該區域布置1212b西翼殘留三角墩采煤面(以下簡稱殘采面),由走向布置的下巷、一支巷和三支巷三條回采巷道形成。在施工回采巷道中,由南向北揭露了一條斷層,由于頂板非常破碎,煤礦決定停止繼續沿走向施工回采巷道,開始施工開切眼。殘采面實際布置走向長
煤礦首先布置了下段工作面,由殘采面下巷進風,一支巷回風。下段工作面形成后,因受斷層影響,頂板破碎,垮塌嚴重,維護困難,放棄開采。隨后布置上段工作面,2015年2月中旬布置完成。工作面利用一支巷進風,三支巷回風,采用單體液壓支柱配鉸接頂梁支護頂板,工作面內安裝一臺截煤機和一臺刮板運輸機,一支巷安裝一臺刮板運輸機,1212b回風巷內安裝一臺吊掛式皮帶運輸機運輸上段采面的煤矸至煤倉。在一支巷和三支巷巷道口之間的1212b回風巷內設置了兩道風障控風設施,殘采面上段工作面由一支巷進風,回風經三支巷進入 1212b回風巷到采區回風巷,上段工作面的進風、回風各安設了2個甲烷傳感器。
(四)殘采面設備回撤情況
由于殘采面頂板破碎,春節后整改中發現維護困難,
三、事故發生及搶險救援經過
(一)事故發生經過
9時30分,安全員章福龍和徐現奎班組共8人到達殘采面一支巷,開始回撤剩下的溜槽和金屬支架。10時30分,瓦檢員黃澤軍到達殘采面一支巷檢查瓦斯,發現一支巷內
(二)事故搶險救援經過
事故發生后,1212b工作面的班長黃永富立即組織現場作業人員撤離,并把機尾段受傷的王元超、姚樹全、姚東華施救到+
接到事故報告后,樂山市及沙灣區黨委政府立即啟動煤礦生產安全事故應急預案,成立事故搶險救援指揮部。先后調集樂山市礦山救護隊、嘉陽煤礦救護隊、眉山市礦山救護隊、宜賓市礦山救護隊共5個小隊的58名隊員全力開展事故搶險救援工作。于28日5時30分,發現7名遇難人員并運送出井;29日8時18分,發現最后1名遇難人員并運送出井。
發生事故時,中班作業人員17人已入井,早、中班井下共70人,事故發生后17人入井救援。經過自救和救援,76人安全出井,3名傷員被施救出井送往醫院救治,8名人員遇難。
(三)事故報告情況
13時25分,監控工潘富英接到井下許洪均電話的事故報告,立即報告辦公室主任朱建明。13時30分,業主代表喻智華接到朱建明電話報告事故后,隨即電話報告業主柯玉成;13時50分,喻智華電話向福祿鎮政府、沙灣區安全生產監督管理局、沙灣區政府應急辦報告了事故情況。沙灣區政府立即啟動了煤礦事故應急預案,同時電話向樂山市政府進行了報告。13時55分,沙灣區安全監管局電話向川西煤監分局報告事故情況。14時10分,川西煤監分局向四川煤監局調度室報告了事故情況。
四、事故原因和性質
(一)直接原因
煤礦安全主體責任不落實,1212b殘采面一支巷作業人員在回撤設備時,停開局部通風機,采空區瓦斯和斷層裂隙瓦斯涌入,瓦斯積聚并達到爆炸濃度,在拉運刮板輸送機溜槽時溜槽與金屬支架撞擊產生火花,引爆積聚瓦斯。
(二)間接原因
1.煤礦管理人員配備不到位。(1)業主代表、礦長喻智華《礦長安全資格證》于2013年12月到期,未及時進行復訓,
2.安全管理制度不落實,現場管理混亂。
(1)未編制殘采面回撤安全技術措施,違章安排現場回撤作業;殘采面回撤期間,
(2)瓦斯管理制度不落實。殘采面在回撤期間未按照規定和補充措施安排專職瓦檢員跟班檢查瓦斯,隨時掌握瓦斯變化情況,現場安全員和班長未隨身攜帶便攜式甲烷檢測報警儀;殘采面回撤作業結束前,提前撤出該區域甲烷傳感器,致使瓦斯濃度不能實時監控和報警;殘采面回撤期間多次出現瓦斯超限報警,沒有按規定查明原因并采取安全防范措施,反而人為刪除瓦斯超限傳感器測點,致使瓦斯超限數據不能上傳上級監控平臺并報警;未將殘采面檢查結果記入瓦斯檢查班報手冊和瓦斯檢查日報表,礦長未及時審簽瓦斯日報表。
(3)局部通風機安裝位置距離一支巷回風口僅
3.煤礦隱患排查治理工作不到位。業主和礦長未認真組織開展隱患排查治理工作,對殘采工作面局部通風機安設位置不當,回撤作業點職工隨意停開局部通風機和作業點瓦斯經常超限等安全隱患未排查整治到位。
4.職工安全教育培訓不到位。煤礦管理人員及從業人員瓦斯防治意識差,現場作業人員安全意識淡薄,隨意停開局部通風機,瓦斯超限繼續違章作業。
5.沙灣區安監局、福祿鎮人民政府對老林頭煤礦落實安全生產主體責任監督不到位,安全監督檢查不到位,督促安全生產培訓不到位;對老林頭煤礦存在的安全生產隱患或問題督促整改不到位。沙灣區人民政府對安監部門履職監督不到位,督促煤礦安全投入、企業職工安全培訓不夠。
(三)事故性質
經調查認定,樂山市沙灣區老林頭煤礦“4.27”較大瓦斯爆炸事故是一起責任事故。
五、事故責任認定及處理建議
(一)對事故相關責任人的責任認定及處理建議
1.建議追究刑事責任的人員
(1)柯玉成,老林頭煤礦業主、法定代表人。違規安排《礦長安全資格證》已過期的喻智華全權負責煤礦安全生產工作,履行礦長職責;煤礦技術力量配備不足,且配備的管理人員缺乏相應的專業知識,履職能力差;未認真督促、檢查煤礦安全生產工作,及時消除安全事故隱患。違反《安全生產法》第十八條、二十條、二十四條和《煤礦安全規程》第四條、六條的規定,對此次事故負主要責任,涉嫌重大責任事故罪,依據《刑法》第一百三十四條的規定,建議移送司法機關追究刑事責任。
(2)喻智華,老林頭煤礦業主代表,礦長,全面負責煤礦安全生產管理工作。未編制殘采面安全技術措施違章安排現場回撤作業;殘采面在回撤期間未按照規定和補充措施安排專職瓦檢員跟班檢查瓦斯;安排提前撤出殘采面區域的甲烷傳感器;未按規定審閱瓦斯監控報表,殘采面回撤期間多次出現瓦斯超限報警,沒有按規定組織查明原因并采取安全防范措施;免去生產、安全科長后未及時補充相應的管理人員到崗履職;沒有認真組織開展煤礦隱患排查工作;對職工安全教育培訓不到位。違反《安全生產法》第二十一條、二十二條和《煤礦安全規程》第四條、二十四條、一百四十九條、一百六十四條的規定,對此次事故負主要責任,涉嫌重大責任事故罪,依據《刑法》第一百三十四條的規定,建議移送司法機關追究刑事責任,并吊銷其礦長安全資格證。
(3)王貴澤,老林頭煤礦技術負責人,負責煤礦“一通三防”、技術管理及員工培訓工作。殘采面回撤作業前未組織編制安全技術措施,回撤期間補充編制的安全技術措施未組織會審核貫徹落實;殘采面在回撤期間未按照規定和補充措施安排專職瓦檢員跟班檢查瓦斯;殘采面回撤期間多次出現瓦斯超限報警,沒有按規定查明原因并采取安全防范措施,并安排刪除瓦斯超限測點;安排將殘采面的瓦斯檢查數據不填入礦井瓦斯檢查日報表;安排提前撤出殘采面區域的甲烷傳感器;對職工安全教育培訓不到位。違反《安全生產法》第二十二、二十五條和《煤礦安全規程》第二十四條、一百四十九條、一百六十四條的規定,對此次事故負主要責任,涉嫌重大責任事故罪,依據《刑法》第一百三十四條的規定,建議移送司法機關追究刑事責任,并吊銷其礦長安全資格證。
(4)羅洪有,老林頭煤礦通風科長,具體負責煤礦通風瓦斯管理工作。殘采面回撤期間多次出現瓦斯超限報警,沒有按規定查明原因并采取安全防范措施;提前撤出殘采面區域的甲烷傳感器;安排刪除瓦斯超限測點;未將殘采面的瓦斯檢查結果記入瓦斯班報手冊和瓦斯檢查日報表;未認真審簽瓦斯、監控報表。違反《安全生產法》第二十二條和《煤礦安全規程》第一百二十八條、一百四十九條、第一百六十四條的規定,對此次事故負主要責任,涉嫌重大責任事故罪,依據《刑法》第一百三十四條的規定,建議移送司法機關追究刑事責任。
(5)李春海,老林頭煤礦安全副礦長,負責煤礦安全管理,事故當班井下帶班礦長。未制止殘采面無安全技術措施進行回撤作業;對殘采面局部通風機安設位置不當、甲烷傳感器提前撤出、殘采面回撤期間未按照規定和補充措施安排專職瓦檢員跟班檢查瓦斯、現場安全員和班長未隨身攜帶便攜式甲烷檢測報警儀等生產安全事故隱患未及時排查并督促整改到位;井下帶班時沒有對殘采面回撤設備等關鍵環節進行巡視。違反《安全生產法》第二十二條、《煤礦安全規程》第二十四條、一百四十九條、第一百六十四條和《煤礦領導帶班下井及安全監督檢查規定》第九條的規定,對此次事故負主要責任,涉嫌重大責任事故罪,依據《刑法》第一百三十四條的規定,建議移送司法機關追究刑事責任,并吊銷其礦長安全資格證。
(6)章友全,老林頭煤礦生產副礦長,負責煤礦生產管理。未編制殘采面安全技術措施違章安排現場回撤作業,回撤作業過程中補編的安全技術措施未組織貫徹落實;對殘采面局部通風機安設位置不當、甲烷傳感器提前撤出、殘采面回撤期間未按照規定和補充措施安排專職瓦檢員跟班檢查瓦斯等生產安全事故隱患未及時排查并督促整改到位。違反《安全生產法》第二十二條和《煤礦安全規程》第二十四條、一百四十九條、第一百六十四條的規定,對此次事故負主要責任,涉嫌重大責任事故罪,依據《刑法》第一百三十四條的規定,建議移送司法機關追究刑事責任,并吊銷其礦長安全資格證。
2.建議免于追究責任的人員
章福龍,老林頭煤礦事故當班安全員;徐現奎,老林頭煤礦事故當班班長;兩人負責當班現場安全管理工作。在殘采面回撤設備作業過程中,違章停開局部通風機,瓦斯超限繼續違章作業,未按規定攜帶便攜式甲烷報警儀。對此次事故負主要直接責任,鑒于他們已在事故中死亡,建議免于追究責任。
3.建議給予行政處罰的人員
(1) 黃澤軍,老林頭煤礦事故當班瓦斯檢查員,負責1212采煤面、殘采面的瓦斯檢查工作。未抵制礦領導違章安排,未將殘采面的瓦斯檢查結果記入瓦斯班報手冊和瓦斯檢查日報表;事故當班發現殘采面回撤設備的作業人員違章停開局部通風機、作業點瓦斯超限的隱患,未及時向相關管理人員報告。違反《安全生產法》第五十一條、五十六條和《煤礦安全規程》第第一百四十九條的規定,對此次事故負重要責任,根據《四川省安全生產條例》第七十八條和《生產安全事故報告與調查處理條例》(國務院493號令)第四十條的規定,建議對其處罰款6萬元,并吊銷其瓦斯檢查員資格證。
(2)周勝中、許平,老林頭煤礦瓦斯檢查員,負責1212采煤面、殘采面的瓦斯檢查工作。未抵制礦領導違章安排,未將殘采面的瓦斯檢查結果記入瓦斯班報手冊和瓦斯檢查日報表。違反《安全生產法》第五十一條和《煤礦安全規程》第一百四十九條的規定,對此次事故負重要責任,根據《生產安全事故報告與調查處理條例》(國務院493號令)第四十條的規定,建議吊銷兩人的瓦斯檢查員資格證。
(3)周小瓊、許秀蓉、潘富英,老林頭煤礦安全監控系統監控員,負責安全監控室值班工作。未抵制礦領導違章安排,違規刪除瓦斯超限傳感器測點數據,未按規定向沙灣區監控平臺報告瓦斯超限報警情況, 未按規定填寫瓦斯超限處理記錄。違反《安全生產法》第五十一條、五十六條的規定,對此次事故負重要責任,根據《生產安全事故報告與調查處理條例》(國務院493號令)第四十條的規定,建議吊銷三人的監控員操作資格證。
(4)張小坪,老林頭煤礦機電副礦長,負責煤礦機電管理工作。殘采面回撤設備無安全技術措施即安排電工回撤機電設備。違反《煤礦安全規程》第二十四條的規定,對此次事故負重要責任,根據《四川省安全生產條例》第七十八條的規定,建議對其處罰款6萬。
(5)張興貴,老林頭煤礦前任礦長,與現任礦長喻智華工作交接期間,負責對老林頭煤礦的瓦斯檢查日報表和監控日報表的審查簽字。沒有認真審查礦井瓦斯、監控日報表,且4月22-25日未簽審,沒有發現報表中無殘采面瓦斯檢查數據的問題。違反《安全生產法》第二十二條和《煤礦安全規程》第一百四十九條的規定,對此次事故負重要責任,根據《四川省安全生產條例》第七十八條的規定,建議對其處罰款6萬元。
4.建議給予行政處分的人員
(1)胡玉華,中共黨員,沙灣區安監(煤監)局駐老林頭煤礦安監員,負責對老林頭煤礦的日常安全監督管理。對老林頭煤礦存在隱患或問題督促整改落實不力;督促所駐煤礦企業安全生產培訓不到位,未嚴格遵守駐礦安監員相關規定,對此次事故的發生負有直接監管責任,建議給予行政記大過處分。
(2)陳加林,中共黨員,沙灣區安監(煤監)局局長助理、礦山股股長,負責對煤礦企業日常監管。對企業落實主體責任監督不到位,督促所駐煤礦企業安全生產培訓不到位;對老林頭煤礦存在的隱患或問題督促整改不力;對此次事故的發生負有直接監管責任,建議給予行政記大過處分。
(3)萬志均,中共黨員,沙灣區安監(煤監)局副局長,負責煤礦安全生產監督管理、安全檢查等工作。對企業落實主體責任監督不到位,對煤礦企業安全生產培訓工作監督檢查不到位;對老林頭煤礦存在的隱患或問題督促整改不力;對駐礦安監員隊伍的管理不到位。對此次事故的發生負有直接監管責任,建議給予行政記大過處分。
(4)劉克軍,中共黨員,沙灣區安監(煤監)局黨組書記、局長,負責沙灣區安監局全面工作。監督檢查企業落實主體責任不到位,未有效履行主要領導職責,對開展的煤礦隱患排查工作檢查不力。對此次事故的發生負有重要監管責任,建議給予行政警告處分。
(5)張健敏,中共黨員,沙灣區福祿鎮副鎮長,分管安全生產工作。督促煤礦安全生產工作不力,未正確履職。對此次事故的發生負有直接領導責任,建議給予行政記過處分。
(6)雷永紅,中共黨員,沙灣區福祿鎮黨委副書記、鎮長,負責沙灣區福祿鎮政府全面工作。對轄區煤礦安全生產工作重視不夠;對老林頭煤礦安全監督檢查不力。對此次事故的發生負有主要領導責任,建議給予行政警告處分。
(7)周仲文,中共黨員,沙灣區福祿鎮黨委書記,負責沙灣區福祿鎮黨委全面工作。對轄區煤礦安全生產工作重視不夠。對此次事故的發生負有重要領導責任,建議給予黨內警告處分。
(8)魏陽東,中共黨員,沙灣區副區長,分管安生生產工作。對安監部門履職監督不到位,督促煤礦安全投入不夠,負有重要領導責任,建議給予行政警告處分。
(9)吉春林,中共黨員,沙灣區委副書記,
(二)對事故有關單位的責任認定及處理建議
1.樂山市沙灣區老林頭煤礦,是預防煤礦生產安全事故的責任主體。未健全和落實煤礦安全生產責任制和崗位責任制,安全管理人員配備不足,安全管理不到位,技術管理不到位,隱患排查治理不到位,對從業人員的安全教育、培訓不到位,對此次事故應負主體責任。根據《國務院辦公廳關于進一步加強煤礦安全生產工作的意見》(國辦發〔2013〕99號)規定,建議沙灣區人民政府對老林頭煤礦依法予以關閉。
2.建議責成沙灣區福祿鎮黨委、政府向沙灣區區委、政府寫出書面檢查;責成沙灣區安監局向沙灣區區委、政府寫出書面檢查。
3.建議責成沙灣區區委、政府向樂山市委、市政府寫出書面檢查。
六、事故防范措施
(一)深刻吸取事故教訓,全面排查整治煤礦安全隱患。要深刻吸取此次事故教訓,并舉一反三,切實組織開展煤礦一通三防和水患防治為重點的專項整治;要認真組織開展隱患排查整治“回頭看”工作,重點對隱患排查治理、復產復工驗收等工作進行復查,堅持把重大隱患當事故查處,堅決遏制煤礦較大及以上事故的發生。
(二)落實煤礦安全生產管理制度,切實加強煤礦管理團隊建設和現場管理,煤礦未按省政府[2011]166號文和川安委【2015】6號文件要求配齊具備相應專業知識和管理能力的管理人員和技術人員的不得同意入井作業。礦井井巷布局、采掘部署、采掘頭面布置不符合《四川省小煤礦安全生產基本要求》(川安監【2011】291號)規定的不得同意生產和建設。對瓦檢員未按規定配備、礦圖圖實不符、安全監控系統運行不正常、防治水措施落實不到位、采掘頭面和入井人數未按規定核準的不得同意生產和建設。
(三)嚴格煤礦通風瓦斯管理。嚴格落實瓦斯檢查制度,煤礦應配齊專職瓦檢員跟班檢查瓦斯,嚴格執行煤礦十類入井作業人員攜帶便攜式甲烷檢測報警儀或甲烷報警礦燈方準入井作業的規定。嚴格落實煤礦瓦斯超限管理制度,瓦斯超限按事故對待,認真查明瓦斯超限原因并相應防范采取措施,嚴肅查處瓦斯超限違章作業行為。嚴格按照規定安設、維護和使用好安全監測監控系統。確保通風系統合理、通風設施可靠,堅決杜絕無風、微風和循環風作業。要加強局部通風管理,嚴防隨意停開局部通風機。
(四)進一步加強煤礦安全監管工作。認真貫徹落實《國務院辦公廳關于進一步加強煤礦安全生產工作的意見》(國辦發〔2013〕99號)有關要求,繼續推進落后小煤礦關閉退出、煤礦“四化”建設等工作,提高煤礦安全條件和辦礦水平,不斷增強煤礦安全基礎保障能力。認真貫徹落實《四川省安全生產黨政同責暫行規定》,加強對煤礦監管工作的領導,加強縣級監管部門隊伍建設,提升監管能力,強化監管執法及技術指導,嚴格采掘作業點的審批把關、復工復產驗收及日常安全監管工作。認真貫徹落實“市包縣”、“縣包礦”制度,落實煤礦安全監管責任,建立健全安全生產長效機制,認真研究落實加強煤礦安全生產的措施辦法,督促煤礦安全生產主體責任的落實到位。
四川省樂山市沙灣區老林頭煤礦
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