安辦督〔2014〕15號：黑龍江省雙新煤炭有限責任公司“9·4”瞞報事故 [督辦結果]
黑龍江省雙鴨山市雙新煤炭有限責任公司
新久煤礦“9·4”較大瓦斯爆炸事故調查報告
事故發生后，煤礦瞞報了事故。經舉報核實后，省委、省政府高度重視，省委書記王憲魁、省長陸昊和副省長胡亞楓分別做出重要批示、指示。
一、礦井基本情況
雙鴨山市雙新煤炭有限責任公司新久煤礦原為新久煤礦，始建于1992年6月，原隸屬太保鎮七一村，為鄉鎮煤礦。礦井設計能力為15萬噸/年。2000年5月，該礦更名為雙鴨山市雙新煤炭有限責任公司新久煤礦（以下簡稱新久煤礦），2007年核定生產能力為6萬噸/年，2008年蘇啟遠取得該礦全部產權。2013年該礦向寶山區政府提報了改擴建為21萬噸/年的礦井設計，同年，寶山區政府向雙鴨山市政府提報了《寶山區人民政府同意雙鴨山市雙新煤炭有限責任公司新久煤礦改擴建立項的請示》（雙寶政呈﹝2013﹞9 號）。礦井企業經濟類型為有限責任公司，采礦權人為雙鴨山市雙新煤炭有限責任公司，公司法定代表人蘇艷彥，新久煤礦負責人蘇啟遠。礦井證照齊全有效。
該礦位于雙鴨山市友誼農場八分場五隊，安全監管隸屬于寶山區管轄。該礦屬瓦斯礦井，批準開采6#、8#、10#三個煤層，截止到2011年末，剩余儲量為637萬噸。礦井開拓方式為片盤斜井開拓，提升方式為單鉤串車提升，通風方式為中央并列式通風，2臺型號FBCDZNo12.5×22主扇，其中一臺使用一臺備用，總入風量
該礦被市、區煤管部門列為長期停產礦井。由于該礦將引進山東省新泰市泰豐集團對其兼并重組，山東企業考察后提出煤層賦存狀況不清，需要進一步探巷勘察，為此，2014年3月該礦提出整改申請和方案。
事故發生前，該礦井下共有8#層右二片全煤上山掘進、8#層左二片掘進和8#層左一片巷修工作面3處作業地點,作業方式為兩班作業。發生事故地點為8#層右二片全煤上山掘進工作面。
礦井安全生產管理人員持證備案情況：礦長蘇艷清、生產礦長趙軍立、機電礦長汝金嶺、安全礦長韓文華、技術礦長曹云廷。上述人員中，除礦長蘇艷清在崗主持全礦安全生產工作外，其他持證人員均為掛名人員，實際不在該礦工作。
二、事故發生經過、事故救援情況
（一）事故發生經過。
當天夜班共出勤19人（其中：8#層右二片工作面出勤5人、8#層左一片工作面出勤5人、8#層左二片工作面出勤3人，絞車司機2人，瓦檢員1人、蹬鉤工2人、值班礦長1人）。班前會由值班礦長馮亞波主持，班前會后，工人陸續入井。18時45分左右，8#層左二片當班班長張洪偉和當班工人叢志德、閻維重到達8#層軌道下山調度絞車處，張洪偉安排叢志德和閻維重兩人去8#層左二片車場提車，他留下來開絞車。叢志德和閻維重兩人到達8#層左二片車場后，掛接完4輛裝滿煤的礦車后，叢志德站在第一輛礦車的鋼絲繩連接處，準備隨礦車上行，閻維重負責打點提車。19時10分左右，礦車過片盤口后剛拉直，叢志德就聽到一聲巨響，感到一股沖擊波從下面撲來，便昏了過去。與此同時正在開絞車的張洪偉也聽到軌道下山下部發出爆炸聲，隨后看到煙塵沿軌道下山向上涌，感覺是井下發生了事故，便立即向上跑到6#層五片車場，向地面值班礦長室打電話報告井下可能發生了事故。
（二）事故救援情況。
接到電話后，值班礦長馮亞波立即下井了解情況、組織救援，同時安排保管員李海濤向礦長蘇艷清電話報告井下發生了事故。張洪偉向井上匯報完后，遇到8#層右二片全煤上山工作面班長彭德良和瓦檢員郭忠文，向二人說明了事故情況后，三人沿二段下山至六片石門，再由通風立眼進入8#層右一片，然后迎著煙霧沿8#層軌道下山向下部搜索，當行至8#層左二片口上部
礦長蘇艷清接到李海濤電話匯報后，立即從集賢縣福利屯趕赴井口，途中把事故情況向礦井負責人蘇啟遠進行電話匯報，蘇啟遠要求盡快組織救援。蘇艷清于20時左右到達煤礦，當時井上沒人，蘇艷清便換衣服準備入井。期間李海濤升井，告訴蘇艷清井下可能發生瓦斯爆炸了，煙很大，需要組織通風機等設備入井。隨后兩人組織人員、設備下井， 22時左右將通風設備送到六片石門后，蘇艷清組織工人安裝風機、接風筒，逐步向下部地點恢復通風。23時左右，蘇艷清帶領工人沿8#軌道下山向下部搜救，在8#層左二片車場岔口處發現1名遇難者，在8#層右二片車場發現2名遇難者，在8#層右二片外部全煤上山下口發現1名遇難者，蘇艷清讓工人把4名遇難者遺體用風帶包裹后裝車升井，遇難者遺體于
三、事故瞞報和舉報核查經過
接到事故報告后，礦井負責人蘇啟遠（當時在哈爾濱看病）要求蘇艷清盡快安排搶險救援，在確認事故造成4人死亡，1人受傷的情況后，蘇啟遠責成張玲飛全權處理事故善后工作，并提出不上報事故 ，與死者家屬協商，盡可能“私了”（高額現金賠償），其它事宜由張玲飛隨機處理。張玲飛將遇難者遺體轉移至樺川縣殯儀館后，與死者家屬協商賠償等事宜，同時，張玲飛又非法獲取偽造的死亡火化證明。
事故調查核實過程中，
市委、市政府接到寶山區報告后，高度重視，市委、市政府主要領導和主管領導當即做出指示，市長李玉剛組織召開專題會議，要求迅速組織兩級聯合調查，盡快上報調查結果。
四、事故原因及性質
（一）事故直接原因。
8#層右二片里部全煤上山（長
（二）事故間接原因。
1.煤礦企業拒不執行監管部門的監管指令，在停產期間擅自組織施工生產。違反《煤礦礦長保護礦工生命安全七條規定》，在作業區域通風系統不健全、安全生產條件不具備的情況下，布置工作面，違法違規組織施工生產。
2.煤礦企業安全生產主體責任不落實。一是礦井安全管理機構不健全，安全生產規章制度不落實；四名副礦長掛名不在崗，未執行“煤礦領導干部帶班下井”規定。二是局部通風管理混亂。全煤巷道施工未按規定設置雙風機、雙電源及“風電”、“瓦斯電”閉鎖裝置。掘進工作面恢復通風、供電前未先檢測恢復通風區域瓦斯濃度，沒有按規定進行瓦斯排放，隨意進行通風。三是礦井機電設備管理混亂。礦井沒有專職機電礦長，臨時招聘1名電工負責全礦機電設備檢查維護；井下使用淘汰設備，事故工作面溜子開關等電氣設備失爆，長期帶病運轉。四是安全管理混亂。礦井對獨頭巷道及盲巷管理不到位，未按規程規定及時封閉8#層里部全煤上山（2號上山眼），長時間停風，未進行日常瓦斯檢查；礦井沒有配備專職入井檢身員，作業人員攜帶煙火入井，并在井下吸煙；入井人員未隨身攜帶自救器。
3.職工安全教育培訓不到位。一是部分入井人員未進行教育和培訓，瓦斯檢查員未經培訓上崗，不具備上崗作業資格，工人安全生產技能低下，安全意識淡薄。二是管理人員“人、證、崗”不符，存在技術礦長、生產礦長、安全礦長、機電礦長掛名現象。三是未開展應急預案培訓、演練，工人缺乏自救、互救知識。
4.礦井生產技術管理混亂，圖紙資料不全，采掘工程不按規定實測上圖，采用假圖紙、假資料、假記錄逃避監管。違法違規生產作業區域內各作業地點未編制作業規程，無規程作業。
5.市區兩級政府煤礦安全監管部門監管責任落實不到位，對停產礦井未能及時采取有效措施控制火工品的供應、使用；對煤礦違法違規生產行為打擊不力，監管措施執行不到位；駐礦監督員失職瀆職，對該礦不執行監管指令、違法違規生產等問題不予制止也沒向上級報告；監管工作存在較大漏洞，導致該礦違法違規生產行為未得到及時發現和制止。
6.事故發生后，煤礦隱瞞不報。非法獲取偽造的死亡證明，異地火化遇難礦工尸體，逃避責任。市區兩級政府未能及時得到事故信息，使事故瞞報行為造成不良社會影響。
（三）事故性質：責任事故。
五、對事故責任人員及事故責任單位的處理建議
（一）建議移交司法機關的責任人員。
1.蘇啟遠，中共黨員，新久煤礦負責人（投資人），負責煤礦重大事項決策工作。在要求煤礦停產整改期間擅自決定生產；事故發生后決定瞞報事故。對事故負有主要責任。涉嫌重大責任事故犯罪，建議移交司法機關依法處理。
2.蘇艷清，中共黨員，新久煤礦礦長，負責煤礦安全生產組織管理工作，是煤礦安全生產第一責任者。安全生產管理意識淡薄，組織聘用不具備資格的人員從事煤礦生產工作，安排制作假記錄、假措施應付監管檢查。對事故負有主要責任。建議吊銷其礦長資格證、安全資格證，涉嫌重大責任事故犯罪，移交司法機關依法處理。
3.張玲飛，雙鴨山市金谷礦業三井礦長，受蘇啟遠托請負責這起煤礦事故賠償和善后處理工作。采用非法手段獲取假火化證明，幫助煤礦處理事故遇難人員的遺體，銷毀證據。對此負有主要責任。涉嫌毀滅證據犯罪，建議移交司法機關依法處理。
4.王玉濤，寶山區煤炭生產安全管理局駐礦監管員，負責駐新久煤礦日常安全監管工作。在沒有按規定向寶山區煤炭生產安全管理局駐礦員管理辦公室和二中隊領導請假的情況下，擅自于9月3、4、5日連續脫崗，對事故煤礦擅自生產的行為失察。對事故負有主要責任。涉嫌玩忽職守犯罪，建議移交司法機關依法處理。
（二）檢察機關已立案偵查人員。
1.劉乃成，寶山區煤炭生產安全管理局質量標準化辦公室主任、新久煤礦駐礦包保人員。涉嫌玩忽職守犯罪，檢察機關已于
2.王宏波，寶山區煤礦安全執法監察大隊二中隊隊長。涉嫌玩忽職守犯罪，檢察機關已于
以上人員屬中共黨員或行政監察對象的，待司法機關作出處理后，由當地紀檢監察機關或負有管轄權的單位及時給予相應的黨政紀處分。
（三）建議給予黨政紀處分的相關責任人員。
1.喬連寶，中共黨員，寶山區煤礦安全執法監察大隊二中隊副中隊長，協助隊長負責分片煤礦安全監管工作。對停產的新久煤礦，沒有按照規定的次數進行巡查，
2.王棟，中共黨員，寶山區煤炭生產安全管理局駐礦員管理辦公室主任，負責駐礦監管員綜合考核和管理工作。對新久煤礦駐礦監管員連續脫崗失察。對事故負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條的規定，建議給予行政撤職處分。
3.田立偉，寶山區煤礦安全執法監察大隊副大隊長，分管執法監察大隊二中隊工作。對二中隊沒有按照規定的次數對新久煤礦進行巡查情況不掌握；對二中隊發現該礦擅自撕毀封條組織生產行為后，沒有進一步采取有效措施制止該礦違規生產行為。對事故負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條的規定，建議給予行政撤職處分。
4.代國林，中共黨員，寶山區煤炭生產安全管理局局長，負責全面工作。對停產的新久煤礦，沒有安排相關人員向上級部門提出下達停止和收繳火工品通知的申請；對該礦駐礦監管員、駐礦包保人員脫崗等情況失察；對二中隊沒有按規定次數巡查失察；發現該礦擅自撕掉封條沒有進一步采取有效措施制止違規生產行為。對事故負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條的規定，建議給予行政撤職處分。
5.韓志文,中共黨員，雙鴨山市煤炭生產安全管理局監察支隊督查大隊隊長，負責督查大隊全面工作、區縣煤礦安全執法監察工作的檢查和督查，分管寶山區煤礦安全生產執法督査工作。在新久煤礦從
6.劉長輝,中共黨員，雙鴨山市煤炭生產安全管理局副局長，分管煤礦安全監管工作。對停產煤礦要求檢查頻次較少，對監管人員工作不到位情況失察。對事故負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條的規定，建議給予行政記大過處分。
7.尚志偉，中共黨員，寶山區政府副區長，分管煤礦安全生產工作。對監管人員監管不到位行為失察。對事故負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條的規定，建議給予行政記大過處分。
8.蓋煥友，中共黨員，寶山區政府區長，負責區政府全面工作。對監管人員監管不到位行為失察。對事故負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條的規定，建議給予行政記過處分。
9.鄒長恒，中共黨員，樺川縣民政局殯葬管理所所長，負責殯葬管理所的全面工作。審核遺體火化手續監管不到位。對此負有主要責任。建議給予行政記大過處分。
10.楊懷森，中共黨員，樺川縣民政局副局長，分管殯葬管理所工作。對殯葬管理所審核遺體火化手續監管不到位情況失察。對此負有領導責任。建議給予行政警告處分。
11.趙文華，中共黨員，樺川縣民政局局長，負責行政全面工作。對殯葬管理所審核遺體火化手續監管不到位情況失察。對此負有領導責任。建議由縣紀委對其進行誡勉談話。
12.劉建偉，中共黨員，寶山區區委書記，負責寶山區區委全面工作。對事故負有領導責任。建議由市紀委對其進行誡免談話。
13.韓庫，中共黨員，雙鴨山市政府副市長，負責全市安全生產工作。對事故負有領導責任。建議由省紀委對其進行誡免談話。
(四)行政處罰建議。
1.對煤礦其他相關責任人員的處罰建議。
（1）曹云廷，掛名技術礦長，為煤礦提供（技術礦長）安全資格證明，使煤礦取得合法生產資格，實際未履行其職責。建議吊銷其（技術礦長）安全資格證，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，對其處以9000元罰款。
（2）趙軍立，掛名生產礦長，為煤礦提供（生產礦長）安全資格證明，使煤礦取得合法生產資格，實際未履行其職責。建議吊銷其（生產礦長）安全資格證，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，對其處以9000元罰款。
（3）韓文華，掛名安全礦長，為煤礦提供（安全礦長）安全資格證明，使煤礦取得合法生產資格，實際未履行其職責。建議吊銷其（安全礦長）安全資格證，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，對其處以9000元罰款。
（4）汝金嶺，掛名機電礦長，為煤礦提供（機電礦長）安全資格證明，使煤礦取得合法生產資格，實際未履行其職責。建議吊銷其（機電礦長）安全資格證，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，對其處以9000元罰款。
2.對事故礦井的處罰建議。
依據《黑龍江省安全生產條例》第三十七條的規定，建議提請雙鴨山市政府對新久煤礦依法予以關閉。建議證照頒發管理部門依法吊（注）銷新久煤礦相關證照。
依據《生產經營單位瞞報謊報事故行為查處辦法》第十二條第（一）項的規定，對新久煤礦處罰200萬元；依據《生產經營單位瞞報謊報事故行為查處辦法》第十三條第（二）項的規定，對新久煤礦處罰50萬元。合計對新久煤礦處罰250萬元。
以上罰款，由雙鴨山市政府負責收繳。
3.建議樺川縣政府責成樺川縣物價局收繳樺川縣殯儀館非法火化尸體費4.866萬元，按有關規定對其違規亂收費問題，處以20萬元罰款。
4.建議樺川縣政府責成樺川縣工商局按有關規定對樺川縣殯儀館非法經營殯葬品問題，處以3萬元罰款，并責令停止一切非法活動。
六、事故防范措施建議
（一）雙鴨山市政府要認真貫徹國家法律法規，落實省委、省政府有關煤礦安全生產工作的一系列部署和要求，深刻吸取和總結這起事故的教訓，舉一反三，以這起事故為典型案例，進一步落實政府有關部門管理主體責任，完善健全部門聯動和責任約束機制，明確職責，采取措施，完善制度，嚴格監督，加大對工作人員的履職教育，促進依法行政。要進一步加快推進煤礦資源整合工作，深化“六打六治”專項行動，對停產煤礦、被整合煤礦采取有效措施，加強巡查檢查，嚴禁非法違法生產。同時，要對全市煤礦的法定代表人、礦長和安全管理人員開展一次安全警示教育，樹立依法辦礦，依法管礦的意識。
（二）煤礦企業要落實安全生產主體責任。要深入貫徹“雙七條”和瓦斯治理“十條禁令”等規定，開展隱蔽致災因素普查工作，認真排查隱患，落實治理工作。一要加強通風管理，尤其要加強局部通風管理，徹底消除獨頭、盲巷，保證井下作業地點通風系統可靠、完善，杜絕串聯、角聯通風和擴散通風以及無風、微風和循環風作業。二要嚴格瓦斯管理，定期檢查瓦斯濃度，配足瓦斯檢查員，完善礦井安全監控系統及相關傳感器的設置，保證系統正常運行。三要加強機電管理，嚴禁使用國家明令禁止的淘汰設備，杜絕電氣設備失爆，保障電氣設備正常運轉。四要嚴格執行停電、停風規定。停電停風前必須制定安全措施，恢復作業區域通風、供電前必須先檢測恢復通風區域瓦斯濃度，嚴禁隨意停、開作業區域電氣設備。五要嚴格執行入井檢身制度，配備專職入井檢身員，入井人員要攜帶自救器，嚴禁作業人員帶煙、火入井。
（三）煤礦企業要配備足夠數量的安全管理人員，加強對煤礦從業人員的安全教育，規范煤礦安全培訓管理工作，強化從業人員安全意識。礦井必須按照國家要求配齊專職安全管理人員，保障“人、證、崗”相符，井下作業人員必須經過安全培訓合格方可入井。
（四）要切實提高煤礦企業技術管理水平，建立健全圖紙審批、檢查制度，嚴厲打擊使用虛假圖紙、資料逃避監管的行為，嚴格井下作業地點規程審批制度。
（五）要強化煤礦安全監管工作，提高煤礦安全監管水平。市煤礦安全監管部門要加大對區縣監管部門的督查檢查力度，對不具備安全生產條件的煤礦堅決不予以批準生產，及時與公安部門溝通協調，加強火工品管理。市區兩級煤礦安全監管部門要有針對性地抓好煤礦安全大檢查，尤其是要加強對停產礦井、整改礦井的監管。采取有效措施，加強煤礦包保責任制度的全面落實，加強駐礦員在崗的監督管理，有效防范和堅決遏制重特大事故發生。
（六）嚴厲打擊煤礦瞞報事故的行為。完善煤礦監控系統平臺建設，加強信息化管理，發揮視頻監控的作用，擴大監管工作視野；完善民政殯葬火化管理機制，加強民政殯葬監督工作，杜絕異地非法火化遺體。要建立完善事故舉報獎勵機制，鼓勵群眾參與煤礦事故舉報，進一步發揮社會監督和新聞媒體監督的作用，防范和杜絕煤礦瞞報事故的情況發生。
事故調查組
稿件來源：http://www.hljmkaj.gov.cn/a/shiguchachu/diaochachuli/2015/0302/8657.html
