安辦督〔2014〕13號:江西樂平市名山礦業有限責任公司“7.11”瞞報事故 [督辦結果]
江西鳴山礦業有限責任公司“7?11”
較大瓦斯爆炸事故調查報告
事故調查過程中,江西省安全生產委員會、江西省監察廳、江西省安全生產監督管理局對事故調查工作進行了指導和督辦。
事故調查組經調查取證,收集、查閱相關文件、圖紙、證書等資料,完成了事故調查工作。現將事故調查情況報告如下:
一、礦井基本情況
(一)礦井概況
1.礦井沿革。
鳴山礦業位于樂平市樂港鎮境內,始建于1959年,1967年投產,原名為樂平礦務局鳴山煤礦(原國有重點煤礦)。2002年實施了政策性破產,2003年7月改制重組,
2.礦井開拓開采情況。
礦井采用立井暗斜井多水平開拓,一水平(-
礦井主采上二迭紀樂平煤系老山段B3煤層,南北走向,平均厚度
2007年礦井核定生產能力12萬噸/年。2013年生產原煤11.5萬噸,2014年1月至6月已生產原煤5.05萬噸。
事故發生前井下有5362采面、5369采面、53682掘進面、
3.礦井主要災害情況。
礦井為瓦斯礦井,礦井相對瓦斯涌出量
礦井煤層具自燃傾向性,自燃發火期1~3個月,最短僅27天。煤塵具爆炸性。
4.相關系統情況。
礦井通風系統為中央并列抽出式,主井和副井進風、風井回風。
礦井安全監控系統、人員管理系統、壓風自救系統、供水施救和通信聯絡系統已建成使用。
其中礦井安全監控系統,人員管理系統部分功能不全。
5.安全管理機構和人員配備情況。
公司法人代表、總經理易利奎,總工程師杜正芳,生產副總經理邱子群,安全副總經理周良清,機電副總經理肖乾,技術副總工程師吳斯鸚,通風副總工程師杜小平,機電副總工程師肖玉文,安全副總工程師程細和,生產副總工程師吳成份等安全生產管理人員。以上人員安全資格證均合法有效。
井下采用“三八”制作業,早班8時~16時,中班16時~24時,晚班0時~8時。
鳴山礦業為一級獨立核算單位,在冊員工人數603人,事故當班下井人數108人。
(二)事故工作面情況
事故發生于礦井四水平(
45采區運煤上山(
該工作面采用錨網支護,設計斷面
鳴山礦業于
事故當班,工作面有張勝林,朱禮堂,宋青其,黃輝東4名作業工人。瓦檢員彭廣洋負責瓦斯檢查,安全員吳石山負責安全檢查,井下帶班礦領導為副總工程師吳斯鸚。
(三)安全監督管理情況
1.江西眾一礦業集團有限公司安全管理情況。
江西眾一礦業集團有限公司設有安全生產技術部對鳴山礦業進行生產安全技術業務指導,配備有安全生產管理人員對鳴山礦業進行安全檢查、技術管理等,但公司未制定崗位人員安全生產責任制、安全檢查制度,安全隱患排查制度等安全生產管理制度。鳴山礦業的安全管理人員由江西眾一礦業集團有限公司聘用。2013年12月江西眾一礦業集團有限公司對鳴山礦業的生產方案進行了審查,
鳴山礦業未按與樂平礦務局簽定的《安全監管協議》要求向樂平礦務局報送礦井生產方案、采區設計、安全技術措施,未參加樂平礦務局組織的定期安全檢查、安全質量標準化、安全會議等安全生產活動。江西眾一礦業集團未督促鳴山礦業按《安全監管協議》要求履職。對控股的鳴山礦業安全管理不到位。
2.江西煤業集團有限責任公司樂平礦務局安全監督管理情況。
2003年江西省煤炭集團公司下發《關于下發江西省煤炭集團公司破產重組轉制礦井安全管理暫行辦法的通知》,要求各礦務局履行對破產重組的國有獨資礦井、國有控股礦井、國有參股礦井安全管理責任,樂平礦務局對鳴山礦業進行安全監督管理。
根據江西省煤炭集團公司《關于印發加強對公司有安全監管監督責任煤礦安全管理規定的通知》(贛煤集團安字〔2007〕31號)規定,
樂平礦務局沒有制定對鳴山礦業的安全檢查計劃;鳴山礦業未向樂平礦務局上報采掘方案,樂平礦務局未對鳴山礦業采掘方案進行審查,未對采掘方案的執行情況進行檢查。樂平礦務局只派出了2名專職安監員,未按《安全監管協議》的要求派3名專職安監員。專職安監員未指出鳴山礦業違規組織采用巷道式采煤方法開采安全煤柱、45621工作面安全監控系統不完善等事故隱患。
二、事故經過、搶險救援過程、善后處理情況
1.事故經過。
因45621風巷4#上山早班已掘進到位,
15:30分,隊長譚足民召集本班人員張勝林(班長)、朱禮堂、宋青其、黃輝東開進班會,布置張勝林、朱禮堂、宋青其停止45621風巷4#上山掘進,退后開口子進行回采,黃輝東負責在
17時左右,瓦檢員彭廣洋到該工作面檢查瓦斯等有害氣體情況,檢查CH4 0.1%、CO2 0.3%,把檢查結果告訴了正在工作面迎頭向上打鉆的2名工人,然后下到
19時30分左右,放煤推桶工黃輝東在
2.搶險救援過程。
21時30分左右,調度室值班調度員齊達仁接到安全員吳石山電話匯報:45上山80
22時26分,由邱子群帶一名救護隊員沿45上山向上進行偵察。偵察至約
23時左右,根據偵察情況,邱子群指揮人員接風筒逐段排放災區有害氣體。12日0時30分,救護隊長王上永和救護隊員李秋榮佩戴呼吸機偵查發現:在向西小上山口進去約
因災區有害氣體濃度高,不適合搶險。王上永和李秋榮兩人退回到45621風巷口,再往上接風筒排放有害氣體。4時20分左右,救護隊員先將2名遇難人員朱禮堂、宋青其運出災區并送到
6時30分,3名遇難人員全部運至地面,
3.善后處理情況。
考慮到事故調查組現場勘察的需要,江西煤礦安全監察局要求江西煤業集團有限責任公司礦山救護總隊樂平大隊啟封事故災區密閉。
鳴山礦業認為事故災區煤層存在自然發火的可能性,就在災區原進、回風側的密閉外又重新施工了防火密閉,并在2道密閉間灌注了水泥漿。
三、事故遲報、謊報經過及查處過程
總經理易利奎接到調度室報告后,立即組織展開搶救工作。
事故救援結束后總經理易利奎害怕發生3人死亡事故上報后會關閉礦井,未開會研究,決定謊報事故,指示周良清向贛東北監察分局報告,報告內容是:
至
至
四、事故原因及性質
1.直接原因。
礦井在45621風巷4號斜坡上山違規采煤、違章放炮導通上部4563回采工作面已封閉的采空區,引發采空區瓦斯爆炸。
2.間接原因。
(1)違章指揮。
礦井違規組織采用巷道式采煤方法開采安全煤柱,違章指揮放炮作業。
(2)礦井技術管理不到位。
礦井對測量工作不重視,測量人員偏少,技術素質較差,責任心不強,在錨網等金屬材料支護的環境下用羅盤測量,造成測量誤差大,留設的安全煤柱尺寸不足。
《45621風巷補充安全技術措施》針對性不強,流于形式。礦井未組織施工單位職工學習安全措施。改變采掘方案,未組織編制工作面回采作業規程。
(3)礦井安全管理不到位。
放炮管理不到位:事故當班,瓦斯檢查員和安全員都不在工作面現場,未執行“三人聯鎖”的放炮制度;放炮未使用水炮泥;未在指定地點放炮;放炮人員資格證過期。
礦井瓦斯管理制度執行不到位:45621工作面放炮未實行“一炮三檢”瓦斯檢查制度;未有效執行瓦斯巡回檢查制度;工作面未安裝甲烷傳感器監控瓦斯情況。
現場安全管理混亂:隊長譚足民下井后,領取了火工品,就私自升井。帶班領導吳斯鸚、安全員吳石山直到事故發生后,才趕到事故工作面。
(4)煤礦對職工安全教育、培訓工作不到位,職工安全意識淡薄,放炮人員未及時復訓,違規放炮。
(5)樂平礦務局、江西眾一礦業集團有限公司對鳴山礦業安全管理不到位。樂平礦務局未制訂對鳴山礦業安全監管計劃,未對鳴山礦業進行季度安全檢查;只派出2名專職駐礦安全監察員,未按照簽訂《安全監管協議》及《駐鳴礦公司安全監管員責任制》的要求履職。
江西眾一礦業集團有限公司未編制安全管理制度和安全生產崗位責任制,對控股企業鳴山礦業安全管理不到位。
3.事故性質。經調查這是一起責任事故。
4.事故類別。瓦斯爆炸。
五、對有關責任人及責任單位的處理建議
(一)建議移送司法機關處理的人員
1.易利奎,男,42歲,江西鳴山礦業有限責任公司總經理,礦安全生產第一責任人。違規組織巷道式采煤,開采安全煤柱;礦井安全管理、技術管理混亂;對測量工作不重視,對職工安全教育培訓不到位,對事故負主要責任。決定謊報事故,為謊報事故的決策者。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十一條規定,建議移交司法機關依法追究其刑事責任;依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條,建議撤銷其礦長安全資格證;依據《中華人民共和國安全生產法》第八十一條規定,五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。
依據《〈生產安全事故報告和調查處理條例〉罰款處罰暫行規定》第十三條規定,建議給予其上一年年收入100%的罰款。依據《〈生產安全事故報告和調查處理條例〉罰款處罰暫行規定》第十八條規定,建議給予其上一年年收入40%的罰款。以上兩項合并執行,易利奎上一年年收入6萬元,建議給予其罰款8.4萬元。
2.譚足民,男,45歲,事故工作面承包隊長兼放炮員。平時在自己不下井時,就安排無放炮資格證人員代替放炮。事故當班將領取的雷管、炸藥交給放炮證過期的張勝林,而自己升井出班,違章指揮作業。對事故負有直接責任。依據《煤礦安全監察條例》第四十四條,建議移送司法機關依法追究其刑事責任;依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條,建議撤銷其放炮員資格證。
(二)建議給予行政處分、行政處罰人員
3.彭廣洋,男,55歲,事故當班瓦檢員。在工作面打眼作業期間,離開工作面超過2個小時,未執行瓦斯巡回檢查制度,致使“一炮三檢”,“三人聯鎖”制度不能執行,對事故負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定,建議給予其罰款0.5萬元。
4.吳石山,男,32歲,事故當班安全員。從進班到事故發生共3.5個小時,一直未到工作面安全檢查,對事故工作面現場安全檢查不力,對事故負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定,建議給予其罰款0.5萬元。
5.袁志為,男,24歲,鳴山礦業測量員。負責井下測量和制圖工作。對4563采面溜子道標高測量失誤,工作嚴重失職,對事故負有主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定,建議給予其罰款0.9萬元。
6.杜小平,男,53歲,鳴山礦業通風副總工程師兼通風科長,負責礦井“一通三防”工作。事故工作面未安裝瓦斯監控裝置,對瓦斯檢查員未認真執行瓦斯巡回檢查制度等管理不到位,對事故負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定,建議給予其罰款0.5萬元。
7.吳斯鸚,男,53歲,中共黨員,鳴山礦業副總工程師兼生產科長,事故當班井下帶班領導。從進班到事故發生共3.5個小時,一直未到工作面安全檢查,未全面掌握當班井下的安全生產狀況。對技術資料、圖紙審查不仔細,把關不嚴,未能及時發現和糾正4563采面溜子道標高錯誤,對事故負主要責任。建議撤銷其副總工程師兼生產科長職務。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條,建議撤銷其安全資格證;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定,建議給予其罰款0.9萬元。
8.邱子群,男,34歲,中共黨員,鳴山礦業副總經理,分管礦井生產。違規組織巷道式采煤開采安全煤柱,對事故負主要責任。建議撤銷其副總經理職務。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條,建議撤銷其安全資格證;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定,建議給予其罰款0.9萬元。
9.周良清,男,54歲,中共黨員,鳴山礦業副總經理,分管礦井安全工作。對鳴山礦業安全管理不到位,未嚴格落實瓦斯管理制度、放炮管理制度,現場安全管理存在漏洞,對事故負有主要責任。事故發生后周良清參與謊報事故。建議撤銷其副總經理職務。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條,建議撤銷其安全資格證。
依據《<生產安全事故報告和調查處理條例>罰款處罰暫行規定第》十三條規定,建議給予其上年度收入100%罰款,其上年收入4.56萬元的,罰款4.56萬元;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定,建議給予其罰款0.9萬元。合計罰款5.46萬元。
10.杜正芳,男,58歲,中共黨員,鳴山礦業總工程師,負責礦井技術和“一通三防”管理工作。對技術資料、圖紙審查不仔細,把關不嚴,未能發現和糾正4563采面溜子道標高錯誤,違規組織巷道式采煤開采安全煤柱,對鳴山礦業技術管理不到位,瓦斯管理不到位,對事故負有主要責任。建議撤銷其總工程師職務。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條,建議撤銷其安全資格證;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定,建議給予其罰款0.9萬元。
11.王華根,男,52歲,江西眾一礦業集團有限公司采礦副總工程師,負責煤礦采掘技術。未及時發現并制止鳴山礦業違規組織巷道式采煤開采安全煤柱等事故隱患,對事故負有重要領導責任,依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定,建議給予其罰款0.9萬元。
12.吳獻華,男,45歲,江西眾一礦業集團有限公司副總經理,負責煤礦安全生產工作。安全管理不到位,未對鳴山礦業制訂定期的安全檢查計劃,未及時發現并制止鳴山礦業違規組織巷道式采煤開采安全煤柱等事故隱患。對事故負有重要領導責任,依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定,建議給予其罰款0.9萬元。
13.劉陽,女,49歲,江西眾一礦業集團有限公司副總經理,主持全面工作。未建立、健全本單位安全生產責任制,對公司所屬企業謊報事故、違法違規組織生產情況失察,對事故負有重要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第八十一條規定,建議給予其罰款4.0萬元。
14.譚先發,男,53歲,樂平礦務局派駐鳴山礦業專職安全監察員。對鳴山礦業安全監管不到位,未及時發現并制止鳴山礦業違規采用巷道式采煤方法開采安全煤柱等事故隱患,對事故的發生負有重要領導責任,依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定,建議給予其留用察看處分。
15.黃長根,男,55歲,樂平礦務局派駐鳴山礦業專職安全監察員。對鳴山礦業安全監管不到位,未及時發現并制止鳴山礦業違規采用巷道式采煤方法開采安全煤柱等事故隱患,對事故的發生負有重要領導責任,依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定,建議給予其留用察看處分。
16.吳平德,男,51歲,中共黨員,樂平礦務局安全監察局副局長。安全管理不到位,樂平礦務局未制定對鳴山礦業的安全檢查計劃、未督促專職安監員按規定履行職責,對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定,建議給予其行政記過處分。
以上人員,是黨員的,建議有關單位按干部、人事管理權限給予相應的黨紀處分。
(三)對有關責任單位實施行政處罰的建議
依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條、《<生產安全事故報告和調查處理條例>罰款處罰暫行規定》第十五條的規定,建議給予鳴山礦業罰款50萬元。
依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條、《<生產安全事故報告和調查處理條例>罰款處罰暫行規定》第十二條的規定,建議給予鳴山礦業罰款200萬元。
依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條,建議暫扣其安全生產許可證,責令鳴山礦業全礦井停產整頓。
六、防范措施
1.江西眾一礦業集團有限公司必須落實企業安全生產主體責任,建立健全安全管理制度。要加強對煤礦企業安全生產法律法規的宣傳教育,所屬企業要嚴格遵守安全生產法律法規、國家安全技術標準,依法設置安全管理機構,建立完善安全生產責任制等規章制度。如實向當地政府和有關部門報告事故情況,不得遲報、瞞報、謊報,增強依法辦礦和依法管礦意識。
2.加強隱患排查治理體系建設。落實事故隱患排查治理和防控的責任主體,建立健全事故隱患排查治理和建檔監控制度,逐級建立并落實主要負責人到每個從業人員的隱患排查治理和監控責任制。
3.深入推進煤礦瓦斯防治,有效整治礦井通風系統,加強對礦井安全監控系統的日常維護檢查,做到監控有效。礦井嚴格執行瓦斯檢查制度,配齊瓦斯檢查人員,加強瓦斯巡回檢查,嚴禁瓦斯超限作業;認真落實“一炮三檢”及“三人聯鎖”放炮制度,嚴禁違章放炮;嚴禁采用國家明令禁止的采煤工藝。
4.切實加強煤礦安全技術管理。煤礦企業要健全安全管理規章制度;按規定配齊安全管理和技術管理人員,加強技術管理,嚴格規程措施的制訂、審批,嚴禁無設計施工、無規程作業,認真做好地質測量工作,為煤礦提供精準測量資料。
5.各級、各有關部門要按照省政府明確的國有煤礦企業安全生產監管職能,迅速落實到位,各負其責、各司其職;加強對國有改制煤礦企業的監管監察,促進江西煤礦安全生產形勢的根本好轉。
江西鳴山礦業有限責任公司“7.11”較大
瓦斯爆炸事故調查組
稿件來源:http://jdzol.net/html/info/501/news_42553.htm