安委督〔2014〕12號:雙鴨山市宏瑞礦業有限公司“10·18”重大瓦斯爆炸事故 [督辦結果]
黑龍江省雙鴨山市宏瑞礦業
有限公司 “10.18”重大瓦斯事故調查報告
事故發生后,企業瞞報事故。
一、事故發生單位基本情況
該礦井位于雙鴨山市寶清縣七星泡鎮三合村南
礦井始建于1997年,1998年投入生產,原名為雙鴨山市三合煤礦后勤七井,采礦權為三合煤礦(三合煤礦為國有地方煤礦,含有一井、二井以及7處礦辦小井)。該礦井于2002年正式取得獨立采礦權,設計能力為3萬噸/年,2003年,礦井名稱變更為雙鴨山市宏瑞礦業有限公司,2004年,企業法人由三合礦法人代表陳鐵峰變更為雙鴨山市宏瑞礦業有限公司法人王思新。2006年,礦井核定生產能力為8萬噸/年。2010年1月,該礦井提出擴建30萬噸/年的申請, 2011年2月,黑龍江省煤管局下發了《關于雙鴨山市宏瑞礦業有限公司改擴建項目核準的批復》(黑煤規劃發?2011?39號)。根據立項核準手續,該礦于2012年4月取得了生產規模30萬噸/年的采礦許可證。2012年7月,省煤管局下發了《關于雙鴨山市宏瑞礦業有限公司改擴建初步設計的批復》(黑煤規劃發?2012?203號),2012年10月,黑龍江煤監局下發了《黑龍江煤礦安全監察局關于雙鴨山市宏瑞礦業有限公司(擴建項目)安全設施設計審查的批復》(黑煤安監字?2012?125號)。該礦證照齊全有效。
該礦井屬于股份制企業:董事長王思宏控股40%,副董事長、總經理王思新(養病、不參與煤礦管理)控股30%,副總經理王思國(全面負責煤礦生產、安全、技術管理工作),副總經理王思義(負責煤礦后勤和材料供應工作),王陸民(不參與煤礦管理)控股15%,王建翔(不參與煤礦管理)控股15%。
該礦井安全生產管理人員持證備案情況是:礦長付海江、生產礦長劉玉寶、機電礦長方國平、安全礦長黃德強、技術礦長張道雙。
實際總工程師(技術礦長、無證)付立國、采煤礦長陳兆河(無證)、掘進礦長王海成(無證)、通風礦長趙勝利(無證)。
該礦批準開采煤層:6#、7#、7#下、9#、13#、14#、15#七個煤層,現開采6#、7#、7#下、9#四個煤層,截止到2012年末,該礦保有資源儲量為1052.16萬噸。屬瓦斯礦井,絕對瓦斯涌出量
該礦正處于改擴建建設期,分為改擴建區域和生產區域兩部分。設計在-120水平軌道運輸巷和-140水平皮帶運輸巷將改擴建區域和生產區域聯通。
2013年4月,該礦井提出建設項目開工申請。經寶山區和市煤管局審查,以《雙鴨山市煤炭生產安全管理局關于雙鴨山市宏瑞礦業有限公司改擴建工程項目開工的批復》(雙煤發?2013?38號),同意該礦井建設區域開工建設。現改擴建區域有5個作業地點在施工建設中。
生產區域采用片盤斜井開拓,礦井在-100水平開拓二段,目前已進入二段生產,二段上層組布置3個工作面(七層左六片采煤和七下層左四片掘進、六層左五片掘進),下層組布置3個工作面(九層右二片采煤和九層左二片掘進、九層右四片掘進)。
事故發生在生產區域,事故爆點位于私自增開區域七下層右四片回風上山內。
二、事故發生經過和事故救援情況
(一)事故發生經過。
(二)事故救援情況。
11時左右,礦長付海江接到調度李忠的電話,說井下掘進礦長助理田國新匯報七下層右四片采煤工作面發生事故,礦長付海江立刻召集采煤礦長陳兆河、安全礦長黃德強入井查看情況,并告訴調度向董事長王思宏匯報。上午11時20分,付海江、陳兆河、黃德強3人入井,在一段井底車場,看見七下層左四片掘進段長李輝帶著3名工人(1人受傷)準備升井,李輝告訴付海江,發生爆炸了,七下層右四片情況挺嚴重。付海江等3人立即趕往七下層右四片,在七下層右四片車場看見掘進礦長助理田國新和掘進礦長王海成,田國新說七下層右四片采煤出事了,付海江來到七下層右四片,發現有煙無法進入,就返回七下層右三片,打開風門,同樣煙很大無法進入,12時左右,井上人員和井下部分當班人員陸續趕到右四片車場,付海江安排人員恢復事故工作面通風。控制左部風量,增大右四片進風量,付海江又安排人將七下層左四片的風機風筒移到七下層右四片,加強通風。13時左右,企業救援人員進入七下層右四片逐漸恢復里面的通風設施,15時左右,付海江、陳兆河進入七下層右四片采煤工作面,到達運輸上山下出口時,在兩節礦車中間發現1名遇難者,進入回風上山口,又發現2名遇難者(通風段長和瓦檢員,均有燒傷)。沿回風上山進入七下層右三片,在右三片全煤下山口,付海江查看全煤下山工作面內無人,在距二段回風道和右三片交叉口
三、事故瞞報及核查情況
事故發生后,宏瑞礦業負責人蓄意瞞報事故,并自行組織救援。在確認事故造成11人死亡,5人受傷的情況后,王思宏主持召開家庭會議,并研究決定瞞報。副總經理王思國親自布置隱瞞事故相關事宜,并立即組織實施。
當晚,韓庫副市長召集寶山區、市紀檢委、市公安局、市煤管局等有關部門領導開會,成立了核查組,研究布置寶山區事故核查工作。要求各部門要高度重視,按國家和省里的要求,認真組織,徹底核查清楚。
寶山區政府按照會議安排,立即責成煤管、安監、公安及紀檢監察部門相關人員成立了專門核查組,對宏瑞礦業有限公司開展事故核查。核查組對該礦井下11處采掘工作面進行了現場勘查。之后又調查詢問了股東、礦長及煤礦相關人員,做了7份詢問筆錄。經初步調查,礦方承認該礦于
同時,市政府又調集有關人員成立市政府事故核查組,并于23日凌晨2時趕到宏瑞礦業有限公司七井開展核查。
得知事故舉報后,市委書記李顯剛、市長武鳳呈分別在《黑龍江煤監局關于雙鴨山市寶清縣三合煤礦七井事故舉報核查的函》上作出批示,要求一定要高度重視,認真核查,從嚴核查。市委常委、副市長韓庫于23日早8點10分召集會議,傳達了市委、市政府主要領導的批示,聽取了寶山區和市政府核查組對舉報事故的核查情況,研究布置進一步核查工作。要求增加人員,把井下的情況摸清楚;還要擴寬調查面,到附近周邊的縣區、醫院、殯儀館、派出所進行調查,確保不留死角。
市政府核查組現場勘查井下能夠進入的區域17處(其中建設區域5處,原生產區域12處)共11個采掘工作面;勘查原生產區域密閉總計11處(建設區域無密閉),所發現密閉均為過去砌筑的密閉,所到之處均未發現異常跡象;詢問了駐礦監督員和煤礦有關人員共計12人,制作了16份詢問筆錄,調取了瓦斯監控記錄,查看了人員定位系統、視頻監控系統及煤礦入井帶班記錄。
核查組24日返回煤礦,經詢問有關人員,礦方仍堅持該礦于
雙鴨山市政府將核查情況先后以雙政函?2013?138號、139號、142號文件,三次向黑龍江煤監局報告。
核查組正在進行深入核查時,宏瑞礦業有限公司董事長王思宏于
四、事故原因及性質
(一)直接原因。
宏瑞礦業通風管理混亂,七下層右四片回風上山長期處于微風或無風狀態,瓦斯積聚,達到爆炸界限,頂板巖石離層垮落,巖石撞擊存放在雷管箱內雷管,導致雷管爆炸,引起瓦斯爆炸。
(二)間接原因。
1.該礦違反《煤礦礦長保護礦工生命安全七條規定》,在報批范圍之外違規組織生產,且打設假密閉,弄虛作假。該礦于
2.煤礦企業主體責任不落實,礦井通風、瓦斯、安全管理混亂,存在重大隱患。一是現場安全管理混亂,沒有按照《煤礦安全規程》的規定,將雷管箱放置在頂板完好、通風良好的地方,隨意放置雷管箱;二是通風管理混亂。七下層右四片違規生產區域通風設施安設不合理,導致回風上山內長期處于無風、微風狀態;回風上山采空區沒有封閉;三是礦井沒有配備專職入井檢身員,對入井人員隨身攜帶自救器、人員定位識別卡的檢查流于形式;四是片面追求產量,違規生產。違規使用淘汰落后的巷采采煤工藝。
3.職工安全培訓教育不到位。一是煤礦未對部分入井人員進行培訓,不具備入井作業資格,工人安全生產技能低下,安全意識不強。二是管理人員“人、證、崗”不符,存在無證和技術礦長、生產礦長掛名現象。三是未開展應急預案培訓、演練,工人缺乏自救知識。
4.安全監管部門日常監督管理工作不到位。駐礦安全監管員和區、市煤礦安全監管人員沒有認真履行工作職責,對礦井擅自增開生產區域失察;駐礦安全監管員日常檢查工作失職,對該礦私增違規生產區域進行違規作業制止不力,對礦井安全管理人員“人、證、崗”不符情況未認真審核。
(三)事故性質:責任事故。
五、對事故責任人員及事故責任單位的處理建議
(一)建議不再追究責任人員。
1.王思國,雙鴨山市宏瑞礦業有限公司副總經理,分管公司所屬煤礦的全面管理工作,聘用未經培訓、不具備安全資格的人員從事井下作業;私開工作面,違法生產;事故后蓄意隱瞞事故,銷毀相關記錄,組織人員作偽證、謊報事故,對事故負有直接責任。因交通肇事意外身亡,不再追究責任。
2.孟凡亞,雙鴨山市宏瑞礦業有限公司煤礦通風礦長助理兼通風段長,對事故面回風巷的采空區沒有及時進行封閉,對違法生產區域通風設施安設不可靠,致使局部通風系統不穩定,對事故負有直接責任。事故中已遇難,不再追究責任。
(二)建議移交司法機關人員。
1.王思宏,中共黨員,雙鴨山市宏瑞礦業有限公司董事長,負責公司重大事項決策工作。事故后組織召開會議,研究決定瞞報事故,對事故瞞報負有主要責任。建議移交司法機關依法處理。
2.付海江,中共黨員,雙鴨山市宏瑞礦業有限公司煤礦礦長,負責煤礦安全生產組織管理工作,是煤礦安全生產第一責任者。安全生產組織安排不力,對事故負有主要責任。建議吊銷其礦長資格證、安全資格證,移交司法機關依法處理。
3.陳兆河,中共黨員,雙鴨山市宏瑞礦業有限公司煤礦采煤礦長(無證),負責煤礦的采煤生產管理工作。生產管理不力,對事故負有主要責任。建議移交司法機關依法處理。
4.黃德強,中共黨員,雙鴨山市宏瑞礦業有限公司煤礦安全礦長,負責煤礦的安全管理工作。安全管理不力,對事故負有主要責任。建議移交司法機關依法處理。
5.付立國,雙鴨山市宏瑞礦業有限公司煤礦總工程師(無證),負責煤礦的技術管理工作。技術指導不力,對事故負有主要責任。建議移交司法機關依法處理。
6.趙勝利,雙鴨山市宏瑞礦業有限公司煤礦通風礦長(無證),負責煤礦的通風管理工作。通風管理不力,對事故負有主要責任。建議移交司法機關依法處理。
7.朱啟江,寶山區煤管局駐宏瑞礦業安全監管員。
8.楊 帆,寶山區煤管局執法大隊三中隊中隊長,負責三中隊全面工作。
9.王福林,寶山區煤管局執法大隊三中隊監察員,側重“一通三防”專業檢查。
10.劉宏全,原寶山區煤管局執法大隊三中隊副中隊長。
11.牛 城,寶山區煤管局執法大隊三中隊監察員,側重采掘專業檢查。
12.王寶全,寶山區煤管局執法大隊副大隊長,分管三中隊。
以上人員屬中共黨員或行政監察對象的,待司法機關作出處理后,由當地紀檢監察機關或負有管轄權的單位及時給予相應的黨紀、政紀處分。
(三)建議給予黨紀、政紀處分責任人員。
1.豈立新,中共黨員,寶山區煤管局生產技術室主任,負責寶山區煤礦技術管理和應急預案演練工作。技術管理不到位,對宏瑞礦業2013年未按照應急預案演練計劃,組織開展瓦斯事故應急預案演練督促檢查不到位,對事故負有重要責任,建議給予行政記過處分。
2.盧文庫,中共預備黨員,寶山區煤管局培訓室主任,負責寶山區煤礦從業人員教育培訓工作。對宏瑞礦業教育培訓監督檢查不力,對該礦部分管理人員“人、證、崗”不符和部分從業人員未經培訓從事井下作業失察,對事故負有重要責任,建議給予行政記過處分。
3.高傳新,中共黨員,寶山區煤管局副局長、執法大隊大隊長,主管寶山區煤礦監察工作。對寶山區執法大隊監管人員日常檢查不嚴不細失察,對事故負有主要領導責任,建議給予行政撤職處分。
4.代國林,中共黨員,寶山區煤管局局長,負責寶山區煤管局全面工作。對寶山區煤管局監管和行管人員不嚴格履行工作職責,對宏瑞礦業監督指導不到位失察,對事故負有主要領導責任,建議給予行政撤職處分。
5.尚志偉,中共黨員,寶山區政府副區長,分管安全生產工作。對打非治違工作不力、重大安全隱患排查整治不到位失察,事故核查不認真,核查工作組織不力。對事故負有重要領導責任,建議給予行政記大過處分。
6.蓋煥友,中共黨員,寶山區政府區長,區安全生產第一責任人。對全區煤礦安全生產工作領導不力,事故核查不認真,核查工作組織不力。對事故負有重要領導責任,建議給予行政記過處分。
7.劉建偉,中共黨員,寶山區委書記。對全區煤礦安全生產工作領導不力。對事故負有重要領導責任,建議給予黨內警告處分。
8.董憲海,雙鴨山市煤管局安全監察支隊一大隊大隊長。在負責寶山區所屬煤礦安全監察期間,對宏瑞礦業監督檢查不力,對寶山區煤管局監管人員監督指導不到位,對宏瑞礦業私增違規生產區域違規生產失察,對事故的發生負有重要責任,建議給予行政記大過處分。
9.孫宏偉,中共黨員,雙鴨山市煤管局安全監察支隊副支隊長,協助支隊長負責煤礦安全監管工作,分管一大隊、督察大隊。對一大隊、督察大隊對宏瑞礦業監督檢查不到位,對宏瑞礦業私增違規生產區域違規生產失察,對事故負有重要領導責任,建議給予行政記大過處分。
10.寇建東,中共黨員,雙鴨山市煤管局安全監察支隊負責人,負責安全監察支隊全面工作。對支隊監察人員對宏瑞礦業監督檢查不到位,對宏瑞礦業私增違規生產區域違規生產失察,對事故負有重要領導責任,建議給予行政記過處分。
11.劉長輝,中共黨員,雙鴨山市煤管局副局長,分管安全監察支隊。對安全監察支隊監察人員對宏瑞礦業監督檢查不到位,對宏瑞礦業私增違規生產區域違規生產失察,對事故負有重要領導責任,建議給予行政記過處分。
12.韓庫,中共黨員,雙鴨山市委常委、市政府常務副市長,負責市政府常務、發展改革、金融、外事、安全生產等方面工作。對安全生產工作領導督促不力,對事故舉報核查工作布置不細,對事故核查負有領導責任,建議給予行政警告處分。
13.董鑫,中共黨員,雙鴨山市寶山區人民醫院院長,負責醫院黨政全面工作。違規為部分遇難人員開具 “死亡醫學證明書”,為礦主隱瞞事故提供便利,對此負有重要責任。建議給予行政記大過處分。
14.趙義,中共黨員,綏濱縣民政局殯儀館館長,負責殯儀館的全面工作。對殯儀館員工業務培訓不到位、不認真執行上級文件規定失管失察,對事故遇難人員尸體違規火化負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。
15.趙利民,中共黨員,雙鴨山市殯儀館主任,負責殯儀館全面工作,對殯儀館員工不認真執行上級文件規定失察,對事故遇難人員尸體違規火化負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。
16.陸明峰,友誼縣民政局殯儀館館長,負責殯儀館全面工作,對殯儀館員工不認真執行上級文件規定失察,對事故遇難人員尸體違規火化負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。
17.張殿寶,中共黨員,雙鴨山林業地區公安局南甕派出所所長。對宏瑞礦業供應火工品審批把關不嚴格,對沒有發現該礦偽造審批手續,超量購買火工品行為負有重要領導責任,建議給予行政記過處分。
18.李建國,中共黨員,雙鴨山市煤管局監察專員。在事故舉報核查工作中擔任井上核查組負責人,對事故核查工作檢查不仔細、不認真,建議給予行政警告處分。
19.田恒亮,中共黨員,黑龍江煤礦安全監察局哈東分局副局長。在事故舉報核查工作中擔任井下核查組負責人,對事故核查工作檢查不仔細、不認真,建議給予行政警告處分。
建議雙鴨山市人民政府向黑龍江省人民政府作出深刻檢查。
(四)行政處罰建議。
1.宏瑞礦業有限公司發生重大瞞報事故,為嚴厲打擊瞞報行為,建議證照頒發管理部門依法吊銷該礦所有證照,注銷該企業。建議由雙鴨山市人民政府對其所屬的煤炭資源統一規劃、依法處置。
2.依據《<生產安全事故報告和調查處理條例>罰款處罰暫行規定》(以下簡稱《暫行規定》)第十八條,對宏瑞礦業董事長王思宏,處以上一年年收入60%的罰款;依據《暫行規定》第十三條,對王思宏,處以上一年年收入100%的罰款,合計罰款上一年年收入160%(計:230400元)。終身不得再擔任煤炭行業的礦長(董事長、總經理)職務。
3.依據《暫行規定》第十八條,對宏瑞礦業礦長付海江,處以上一年年收入60%的罰款;依據《暫行規定》第十三條,對付海江,處以上一年年收入100%的罰款,合計罰款上一年年收入160%(計:192000元)。終身不得再擔任煤炭行業的礦長(董事長、總經理)職務,由頒發證照的部門撤銷其礦長資格證、安全資格證。
4.依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(以下簡稱《條例》)第四十條,由頒發證照的部門撤銷宏瑞礦業安全礦長黃德強(安全礦長)礦長安全資格證。
5.依據《條例》第四十條,由頒發證照的部門撤銷宏瑞礦業掛名生產礦長劉玉寶(生產礦長)礦長安全資格證。依法追繳其違法所得。
6.依據《條例》第四十條,由頒發證照的部門撤銷宏瑞礦業掛名安全礦長田國新(安全礦長)礦長安全資格證。依法追繳其違法所得。
7.依據《條例》第四十條,由頒發證照的部門撤銷宏瑞礦業掛名技術礦長張道雙(技術礦長)礦長安全資格證。依法追繳其違法所得。
8、依據《條例》第三十七條及《暫行規定》第十六條,對宏瑞礦業有限公司處罰200萬;依據《暫行規定》第十二條,對宏瑞礦業有限公司處罰款500萬。合計對宏瑞礦業有限公司處罰款700萬元。
以上罰款由雙鴨山市人民政府負責收繳。
六、下一步防范和整改措施
(一)進一步強化“打非治違”工作。雙鴨山市、區(縣)煤礦安全監管部門要認真貫徹落實《煤礦礦長保護礦工生命安全七條規定》,堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線,認真總結和吸取這起事故的教訓,針對事故中暴露出煤礦利用隱蔽工程違法生產問題制定針對措施和辦法,根據國家和省委、省政府的統一部署,按照“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效”的總體要求,特別要對隱蔽工程、無規程作業進行專項檢查和管理,嚴厲打擊私開作業地點和無規程作業等違法違規行為,落實具體責任人員,從制度上切實消除隱蔽工程這一重大隱患。
(二)進一步強化煤礦企業落實主體責任。各類煤礦企業要切實落實安全生產的主體責任,強化紅線意識,促進安全發展,落實煤礦安全生產“七大攻堅舉措”,加強煤礦安全基礎管理。所有煤礦礦長及煤礦安全生產管理人員必須以“七條規定”為準繩,把“生命至上、安全第一”的理念貫穿煤礦生產的全過程。各煤礦企業要把瓦斯作為煤礦安全的重中之重,強化礦井通風、瓦斯管理。通風系統必須合理可靠,風量充足,以風定產。加強局部通風管理,嚴禁無風、微風作業;嚴格執行瓦斯檢查制度,嚴禁空班漏檢,必須配備足夠的瓦檢員、瓦斯監測儀器,并充分發揮作用,加強入井檢身,入井人員隨身攜帶自救器,減少“三違”現象發生。
(三)進一步落實地方政府監管主體責任,加強煤礦安全生產監督管理工作。市、區監管部門都要認真吸取這起事故的教訓,認真履行煤礦安全監管職責,全面開展隱患排查工作。落實“先抽后采、監測監控、以風定產”的瓦斯防治方針。嚴格駐礦安全監管員的管理,采取連鎖制約的方式,防止隨意脫崗,充分發揮駐礦安全監管員的作用。嚴格現場檢查,及時消除瓦斯隱患,杜絕類似事故的發生。各級監管部門要認真做好停產整改礦井復產驗收工作,公安部門要加強火工品的管理,堅持標準,落實責任,嚴格把關。嚴格各項安全技術措施,嚴格生產現場檢查,監督整改過程,及時發現打假密閉和擅自私開工作面等違法行為。
(四)進一步加強職工安全培訓教育。建立健全事故警示教育制度,定期開展警示教育活動,并將事故警示教育納入煤礦企業安全管理日常工作,全面提高職工自主保安意識和安全責任意識。加大對煤礦安全培訓工作、從業人員持證上崗和領導入井帶班制度的執法檢查力度,開展礦井安全管理人員資格證專項檢查,嚴格礦井安全管理人員的配備和證照管理,保證人員分工責任明確,杜絕礦井從業人員“證、崗”不符和專業人員配備不足現象的發生。要加強應急管理,制定應急預案,并依法組織演練,切實提高職工自救、互救能力,提高事故防范和應急處置能力。
(五)民政部門要加強殯葬管理工作。完善非正常死亡火化手續,加強工作人員培訓,嚴格執行《殯葬管理條例》,嚴格火化審查程序,嚴厲打擊醫院、殯儀館等非法職業行為。
(六)嚴厲打擊煤礦瞞報事故的行為。一是煤礦企業和有關政府部門要按照國家規定,及時上報煤礦事故。二是認真核查舉報煤礦事故案件。完善核查制度,總結核查工作中存在的問題。三是要建立完善事故舉報獎勵機制,鼓勵群眾參與煤礦事故舉報,進一步發揮社會監督和新聞媒體監督的作用,杜絕煤礦瞞報、謊報事故的情況發生。
稿件來源:http://www.hlsafety.gov.cn/zwgk/sgbg/2014/12/22716.htm