安委督〔2014〕2號:甘肅省甘南州 “3·3”重大道路交通事故 [督辦結果]
甘肅省甘南州合作市“3?3”重大
道路交通事故調查處理報告
事故發生后, 甘肅省委書記王三運、省長劉偉平分別作出重要批示,要求全力以赴搶救傷員,查清事故原因,妥善做好善后處理工作,維護當地的社會穩定。
按照《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院493號)的規定,
事故調查組通過調查取證、現場勘察、技術鑒定、查閱資料和綜合分析,查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況和直接經濟損失情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人的處理建議及防范整改措施。現將有關情況報告如下:
一、基本情況
(一)駕駛人情況。
1.李春燕,滬D?05700號大客車駕駛人(男,
2. 萬超,滬D?05700號大客車另一駕駛人(男,
(二)車輛情況。
滬D?05700“宇通”牌大型普通客車,發動機號1612H090973,車輛識別代碼LZYTATE
事故發生時該車實載61人(其中:不滿1歲3人,1至5歲9人),按照《道路交通安全法實施條例》關于公路載客汽車在載客人數已滿的情況下,按照規定免票的兒童不得超過載客人數的10%規定,實載人數在法律法規規定的范圍之內。
(三)道路情況。
事發路段為213國道,二級公路,瀝青路面,雙向兩車道,道路全寬
(四)事故發生單位情況。
青竹連發公司于
經上海交警總隊協查,上海運管部門確認和甘肅省“3.3”事故外調組取證,該公司未取得道路旅客運輸經營和汽車租賃資質(工商部門注冊登記經營范圍包括“汽車租賃”,營業執照載明“涉及行政許可的,必須憑許可證經營”)、未取得上海市道路運輸證及汽車租賃準營證;未建立安全管理制度和GPS監控平臺,GPS長期處于關閉狀態。駕駛人李春燕未在上海市省際客運從業駕駛人登記系統中報備;公司共有4輛客車,分別為核載19人的滬BR?7318號大型普通客車,核載55人的滬D?05700號、滬D?05645和滬D?05699號大客車,均無客運經營資質,持偽造道路運輸證、線路牌和包車牌長期從事非法營運。
(五)檢驗鑒定情況。
1.尸體檢驗情況。甘南州公安司法物證鑒定中心出具的(公(甘南)鑒(病理)字〔2014〕第36號至43號《尸體檢驗鑒定報告》證實:乘車人鄧海珍系頭、胸部受外力作用致顱腦損傷合并胸腔臟器損傷而死亡;李小橋、楊芬、李剛、楊朝文均系頭部受外力作用致顱腦損傷而死亡;楊順和、鄒進系腹部受外力作用致腹腔臟器損傷而死亡;馬秀英、楊飛飄系頭部受外力作用致全顱崩裂而死亡;楊朝良系頸、胸部受外力作用致氣體交換障礙窒息死亡。
2.車輛技術檢驗鑒定。甘肅天信司法鑒定所出具的《滬D?05700號“宇通”牌大型普通客車司法鑒定意見書》(甘天司鑒[2014]第1403013號)證實:
(1)滬D?05700號車輛轉向系統、照明系統性能均符合國家標準;制動系統各部件工作有效且工作良好,制動盤和制動摩擦塊均符合標準要求。后輪輪胎花紋磨損,輪胎花紋深度不符合《機動車運行安全技術條件》(GB/7258-2012)要求,致使輪胎與地面摩擦力降低,制動系統效能下降。
(2)經鑒定,滬D?05700號“宇通”牌大型普通客車事故前的行駛速度范圍為
3.駕駛人血液酒精含量檢驗情況。甘肅省公安廳物證鑒定中心出具的李春燕血樣酒精含量《檢驗鑒定意見書》((甘)公(刑)鑒(理化)字[2014]099號)證實,李春燕血樣中未檢出乙醇成分。
4.車載終端鑒定情況。上海航盛實業有限公司技術中心對肇事車輛滬D05700號車輛航盛車載終端設備進行分析:因設備長時間(至少6個月)沒有通電使用或者使用者在不知情的情況,將這臺長時間不通電的設備短時間上電,導致該設備數據丟失。
二、事故經過及救援情況
(一)事故經過。
(二)事故應急處置情況。
目前,所有遇難人員家屬均按國家相關政策法規得到了相應賠償。截止
三、事故原因及性質
(一)直接原因。
駕駛人李春燕持實習駕駛證,駕駛后輪輪胎花紋嚴重磨損的滬D?05700號大型普通客車非法營運,夜間行經不熟悉路況的結冰道路超速駕駛,臨危采取措施不當,是造成這起交通事故的直接原因。
(二)間接原因。
1.上海青竹連發公司安全生產責任制不落實,安全管理混亂,未取得道路運輸經營許可資質,偽造使用虛假營運證和省際包車證從事道路運輸經營;安全管理規章制度嚴重缺失,未開展駕駛人資格審查和安全教育,違規聘用不符合駕駛條件的駕駛人李春燕、萬超駕駛大客車;違規長期非法承攬包車客運業務,未落實營運車輛凌晨2時至5時停止運營或實行接駁運輸的規定;未落實GPS監控管理相關規定,GPS監控設備長期處于關閉狀態。
2.云南省文山交通運輸集團公司丘北分公司安全生產責任制不落實,安全管理混亂。違規同意無營運資格的事故客車進站從事非法經營活動,并為其辦理包車手續;未認真對事故客車進行安全檢查,未發現事故客車后輪輪胎花紋嚴重磨損的問題;未解決安全記錄單據領用、登記、保管混亂的問題。
3.云南省文山交通運輸集團公司對丘北分公司違規同意無營運資格的事故客車進站從事非法經營活動、未認真履行安全檢查職責的問題失察。
4.云南省丘北縣運管局對文山交通運輸集團公司丘北分公司和丘北縣錦屏客運站安全監督檢查不到位,對事故客車包車手續審核把關不嚴。對文山交通運輸集團公司丘北分公司及其客運站未認真履行車輛安全檢查職責和違規同意相關證照、保險缺失的事故客車進站從事非法經營活動的問題失察。未認真落實云南省運管局《關于做好2014年道路春運工作的通知》(云運客管[2013]345號)有關要求,在春運期間,未與上海運管部門核實滬D?05700號客車車輛信息、未對駕駛人李春燕和萬超實習駕駛證進行審核、未對偽造的營運證、線路牌進行核查,直接辦理了《非文山籍車輛回程包車載客備案表》、《云南省道路旅客運輸行車單》,準許從事道路旅客運輸。
5.云南文山州運管局對丘北縣運管局開展道路運輸安全監督檢查不到位、對事故客車包車手續審核把關不嚴的問題失察。
6.云南省丘北縣宏澤勞務派遣有限公司安全生產責任制不落實,安全管理制度嚴重缺失。違法組織勞務派遣活動且未向當地人社部門備案,未與用人單位簽訂勞務派遣協議,未與
7.上海市浦東新區市場監督管理局違反《上海市出租汽車管理條例》(2006年修正)第九條、第十四條之規定,于
8.上海市浦東新區城市管理行政執法局開展道路交通“打非治違”專項行動不力,落實《交通運輸部辦公廳關于進一步開展打擊“黑車”等非法從事出租汽車經營活動的通知》(廳運字〔2013〕21號)“嚴厲查處非法經營的‘黑車’、偽造運營證照的小客車、駐點運營的異地出租車,以及摩托車、客貨二用車和其他車輛等非法從事出租汽車經營的行為”的要求不到位。未將青竹連發公司納入日常管理,未深入企業例行檢查、督促整改,對該公司非法從事道路旅客運輸的行為查處不力,未能取締該公司非法營運行為。據青竹連發公司法人代表陳冰竹交代,事故車輛曾在上海市境內多次從事非法旅游客運和務工人員運輸。
9.甘肅省合作市交警大隊開展路面巡邏管控工作不到位,未根據雨雪天氣情況在事故發生路段及時安排凌晨凌晨2時至5時的勤務;未能發現和糾正事故大客車凌晨2時至5時違規運營的問題。
10.甘肅省合作市政府違反《公路法》第五十四條、七十九條和《公路安全保護條例》之規定,未經路政部門批準,擅自在事發道路建筑控制范圍內設立非公路廣告牌;未執行合作路政執法管理所2011年4月下達的整改事發路段非法廣告牌的指令,致使非法廣告牌長期存在,加重了事故損失程度。
11.甘肅省合作路政執法管理所貫徹落實《公路安全保護條例》規定不到位。雖然于2011年4月責令合作市政府整改事發路段設立的12塊非法非公路廣告牌,并于2011年5月對其中8塊廣告牌進行了拆除;但對剩余4塊非法廣告牌(包括事故發生處的廣告牌)未繼續督促合作市政府進行整改,未給予經濟處罰,也未及時進行拆除。
(三)事故性質。
經調查認定,甘南州合作市“3?3”重大道路交通事故是一起生產安全責任事故。
四、責任認定及處理建議
(一)已移送司法機關人員。
1.李春燕,滬D?05700號客車駕駛員。持實習駕駛證,駕駛后輪輪胎花紋嚴重磨損的滬D?05700號大型普通客車非法營運,夜間行經不熟悉路況的結冰道路超速駕駛,臨危采取措施不當引發事故。對事故發生負有直接責任,已被合作市人民法院一審判決有期徒刑6年3個月。
2.陳冰竹,上海青竹連發汽車租賃有限公司法人代表。作為公司安全生產第一負責人,不落實企業安全主體責任,未建立安全管理規章制度,未開展日常安全管理工作,未落實GPS監控管理相關規定;未開展駕駛人資格審查和安全教育,違規聘用不符合駕駛條件的駕駛人李春燕、萬超駕駛客車;在未取得道路運輸經營許可證的情況下,違法制作、使用虛假營運證和省際包車證,長期非法承攬包車客運業務。對事故發生負有主要責任,已被合作市人民法院一審判決有期徒刑5年6個月。
(二)建議給予黨紀政紀處分的人員。
1.馮云光,丘北縣客運站(新站)報班查驗員,負責報班時車輛證照、保險、安檢合格單檢查。未認真開展事故客車相關證照、保險檢查,給相關手續缺失的事故客車辦理報班手續。對事故發生負有直接管理責任,依據《云南省安全生產條例》,建議處10000元罰款,并給予留用察看兩年處理,調離報班查驗崗位。
2.李春松,丘北縣客運站(新站)安檢員,負責車輛安全檢查、相關證件檢查等工作。未認真履行車輛安全檢查職責,未查出事故客車后輪輪胎花紋嚴重磨損的問題,給不符合安全技術條件的客車辦理安檢合格手續。對事故發生負有直接管理責任,依據《云南省安全生產條例》,建議處10000元罰款,并給予留用察看兩年處理,調離安檢崗位。
3.岳建榮,丘北縣錦屏客運站副站長,負責車站安全工作。未認真履行安全負責人工作職責,違規同意非營運客車進站攬客;對事故車輛安全檢查及相關證照、保險檢查流于形式的問題失察。對事故發生負有重要管理責任,依據《云南省安全生產條例》,建議處5000元罰款,并給予行政撤職處分。
4.馬炳飛,丘北縣錦屏客運站站長,負責車站全面工作。未認真履行管理職責,對車站違反客運規定同意非營運客車進站攬客,對事故車輛安全檢查及相關證照、保險檢查流于形式的問題失察。對事故發生負有主要管理責任,依據《云南省安全生產條例》,建議處5000元罰款,并給予行政撤職處分。
5.歐開華,云南省文山交通運輸集團公司丘北分公司安技科副科長,負責客車安全監督和管理工作,安全宣傳教育工作和駕駛人、車輛資質證照審核工作。對事故客車開展安全檢查和相關證照、保險審核不認真、管理不嚴格,未解決安全記錄單據領用、登記、保管混亂等問題。對事故發生負有重要管理責任,依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》,建議給予行政撤職處分
6.李榮建,中共黨員,云南省文山交通運輸集團公司丘北分公司副經理兼安技科科長,具體負責公司營運安全工作。未認真履行安全負責人工作職責,對公司及下設錦屏客運站存在的違規同意非法營運車輛進站攬客,車輛安全檢查、相關證照、保險審核不嚴格的問題失察。對事故發生負有主要管理責任,依據《中國共產黨紀律處分條例》和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》,建議給予黨內警告、行政記大過處分。
7.陳俊,中共黨員,云南省文山交通運輸集團公司丘北分公司經理。未履行公司安全第一責任人職責,對公司安全運營疏于管理,對下屬客運站違規同意非法營運車輛進站攬客、車輛安全管理和日常檢查不嚴格的問題失察。對事故的發生負重要管理責任,依據《中國共產黨紀律處分條例》和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》,建議給予黨內警告、行政記過處分。
8.李煥文,云南省文山交通運輸集團公司安全管理部主任,負責集團公司安全管理各項工作的具體實施。對部門和丘北分公司未認真履行職責的問題督促檢查不到位。對事故發生負有重要管理責任,依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》,建議給予行政記過處分。
9.楊興林,丘北縣道路運輸管理局道路運輸管理股股長(聘用),在丘北客運站辦理簽發非文山籍車輛營運備案手續。未認真履行監督管理職責,未認真審核事故客車相關手續即辦理營運備案手續;未及時發現和糾正文山交通運輸集團公司丘北分公司及其下設客運站違規同意非法營運車輛進站攬客、車輛安全檢查及車輛相關手續審查流于形式的問題。對事故的發生應負監管不力的責任,依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》,建議給予辭退處理。
10.楊忠良,中共黨員,丘北縣道路運輸管理局副局長,分管道路運輸管理、安全監督與政策法規宣傳工作。貫徹落實客車運營及安全生產法律法規不到位,對分管的道路運輸管理工作指導督促不力,對文山交通運輸集團公司丘北分公司存在的問題和下屬工作人員履職不力的問題沒有及時發現和提出整治措施。對事故的發生應負監管不力的責任,依據《《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》,建議給予行政記過處分。
11.雷波,中共黨員,丘北縣道路運輸管理局副局長,主持縣道路運輸管理局全面工作。貫徹落實安全生產及客車運營法律法規不到位,對道路運輸管理工作指導督促不力,對下屬工作人員履職不力的問題沒有及時發現和提出整治措施。對事故的發生負有重要領導責任,依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》,建議給予行政記過處分。
12.魏穎文,中共黨員,現任文山州道路運輸管理局公交和出租汽車管理科科長,事故發生時任客運管理科科長,負責轄區道路旅客運輸和客運場站管理工作的具體實施。組織開展道路運輸監督檢查工作不力,未認真履行對文山交通運輸集團有限公司及其丘北分公司的監管職責,未認真督促丘北縣運管局履行道路運輸監督職責,對轄區客運企業違法經營的行為監督檢查不到位。對事故的發生負有重要領導責任,依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》,建議給予行政警告處分。
13.潘聲洪,中共黨員,文山州道路運輸管理局副局長,分管道路旅客運輸和客運場站管理工作。未正確履行職責,對分管科室組織開展道路運輸管理和監督檢查工作不力的問題失察。對事故的發生負有領導責任,依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》,建議給予行政警告處分。
14.華明章,上海市浦東新區市場監督管理局周浦工商所負責人,分管企業年檢等工作。違規向不具備從事客運服務條件、未取得上海市交通部門核發許可憑證的青竹連發公司發放營業執照,違規辦理青竹連發公司《企業法人營業執照》年度檢驗。對事故的發生負有責任,建議對其進行誡勉談話。
15.朱昂,上海市浦東新區市場監督管理局市場主體監督管理處負責人,負責企業年檢等工作。對周浦工商所違規向不具備從事客運服務條件、未取得上海市交通部門核發許可憑證的青竹連發公司發放營業執照,違規辦理青竹連發公司《企業法人營業執照》年度檢驗的問題失察。對事故的發生負有責任,建議對其進行誡勉談話。
16.張火落,上海市浦東新區城市管理執法局執法支隊交通大隊四分隊隊長,負責道路運輸管理安全監管工作的具體實施。組織開展道路交通“打非治違”專項行動不力,落實《交通運輸部辦公廳關于進一步開展打擊“黑車”等非法從事出租汽車經營活動的通知》(廳運字〔2013〕21號)有關要求不到位。未對青竹連發公司非法從事道路旅客運輸的行為進行查處,未取締該公司非法營運行為。對事故的發生負有監管不力的責任,依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》,建議給予行政警告處分。
17.張海成, 上海市浦東新區城市管理執法局執法支隊交通大隊大隊長,負責道路運輸管理安全監管工作的具體實施。組織開展道路交通“打非治違”專項行動不力,落實《交通運輸部辦公廳關于進一步開展打擊“黑車”等非法從事出租汽車經營活動的通知》(廳運字〔2013〕21號)有關要求不到位。未對青竹連發公司非法從事道路旅客運輸的行為進行查處,未取締該公司非法營運行為。對事故的發生負有監管不力的責任,建議對其進行誡勉談話。
18.劉振,中共黨員,合作市公安局交警大隊秩序巡查中隊中隊長,負責組織實施轄區內道路交通秩序管理工作。對事故發生應負路面管控方面的管理責任,依據《甘肅省行政過錯責任追究辦法》,建議對其進行誡勉談話。
19. 白玉林,合作路政執法管理所所長,主持路政執法管理所全面工作。貫徹落實《公路安全保護條例》第五十六條不到位,督促整改事發路段的非法廣告牌工作不力。對事故發生負有監管執法不力的責任,依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》,建議給予行政警告處分。
20. 李世忠,中共黨員,現任甘南州政府副秘書長,2010年10月至2012年9月份任合作市政府常務副市長時分管交通運輸工作。對市政府擅自設立非法廣告牌和未按路政部門要求對非法廣告牌進行清理的問題督促檢查不力。對事故發生負有領導責任,依據《甘肅省行政過錯責任追究辦法》,建議對其進行誡勉談話。
(三)建議有關部門和單位進行處理的人員。
1.萬超,滬D?05700號客車另一駕駛員。持實習駕駛證,駕駛后輪輪胎花紋嚴重磨損的大型客車從事非法營運,建議上海市公安交警部門依據《道路交通安全法》和《道路交通安全法實施條例》有關規定給予相應經濟處罰。
2.王樹春,云南省丘北縣宏澤勞務派遣有限公司總經理,全面負責公司勞務派遣活動。違法組織勞務派遣活動且未向當地人社部門備案,未與用人單位簽訂勞務派遣協議,未與務工人員簽訂勞動合同,未對務工人員進行安全教育培訓。建議云南省人社部門依據《勞動合同法》給予相應處罰。
3.龍躍國,云南省丘北縣宏澤勞務派遣有限公司原監事。違法組織勞務派遣活動且未向當地人社部門備案,未與用人單位簽訂勞務派遣協議,未與務工人員簽訂勞動合同,未對務工人員進行安全教育培訓,對事故的發生負有一定責任。建議云南省人社部門依據《勞動合同法》給予相應處罰。
以上人員中,涉嫌犯罪的,由司法機關依法追究刑事責任。
(四)相關處罰及問責建議。
1.依據《生產安全事故報告和調查處理條例》,建議上海市浦東新區政府依法取締上海市青竹連發汽車租賃有限公司。
2.依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規的規定,建議云南省安監局對文山交通運輸集團公司給予50萬元經濟處罰。
3.依據《勞動合同法》,建議云南省文山州人社部門對丘北縣宏澤勞務派遣有限公司違法組織勞務活動的行為進行查處。
3.建議云南省政府、上海市政府、甘肅省政府按照屬地原則,分別對文山州丘北縣運管局、上海市浦東新區市場監督管理局、上海市浦東新區城市管理行政執法局、甘南州合作市政府進行通報批評。
4.建議責成文山州人民政府、上海市浦東新區人民政府、甘南州人民政府分別向云南省人民政府、上海市人民政府、甘肅省人民政府作出深刻書面檢查;建議責成丘北縣人民政府、合作市人民政府分別向文山州人民政府、甘南州政府作出深刻書面檢查。
5. 云南省、上海市人民政府將對責任單位和責任人的處理情況及時抄送國務院安委會辦公室和甘肅省人民政府。
五、整改措施建議
甘肅省甘南州合作市“3?3”重大道路交通事故后果極為慘痛,影響十分惡劣。為認真吸取事故教訓,舉一反三,切實落實相關部門的監管責任和企業安全生產主體責任,深入開展道路交通行業安全生產大檢查,有效防范類似事故再次發生,提出以下措施建議:
(一)加強車站源頭安全管理。
云南省交通管理部門要加強客運車站車輛進站經營、乘客進站上車危險品檢測、車輛報班手續和車輛發車出站審核,規范相關工作流程和操作規程,嚴格履行“三不進站、六不出站”要求。深入排查各類安全隱患,認真檢查客運企業、車輛、人員資質是否齊備,車輛安全技術狀況是否良好,認真核實駕駛證、從業資格證、行駛證、道路運輸證、保險證、車輛年檢合格證、營運線路牌是否真實有效,從源頭上加強道路運輸安全管理。
(二)強化客運企業安全主體責任落實。
上海市交通管理部門要嚴格遵守和執行安全生產相關法律法規與技術標準,加大安全投入,健全安全管理機構,完善內部安全管理制度,確保各項安全生產制度和措施能夠執行到位,切實承擔安全生產主體責任。要嚴格落實道路客運企業安全檢查制度,對客運車輛進行定期檢測和維護,強化對所屬客車的動態監管,充分發揮GPS動態監控系統的作用,嚴格落實客運車輛夜間行駛速度不得超過日間限速80%和凌晨2時至5時停止運行的規定。
(三)嚴厲打擊各類道路交通違法行為。
上海市、云南省公安、交通運輸等有關部門要按照各自職責,嚴厲打擊影響客運安全的“三超一疲勞”、酒駕等交通違法行為,從嚴查處不具備營運資質,使用失效、偽造、變造等無效客運車輛證件從事道路運輸的企業,從重打擊無從業資格和持實習駕駛證的駕駛員駕駛客運車輛,客運車輛不按規定線路行駛、站外攬客等行為。針對這次事故中暴露出的制作、使用虛假營運證和省際包車證的問題,要加大日常檢查力度,及時發現和查處違法制販假證行為,對制販假證等有害信息進行封堵、查證,并依法打擊處理。
(四)強化道路運輸安全管控措施。
上海市、云南省公安交警、交通運輸部門要加大對重點道路、重點時段,特別是雨雪天氣和夜間的交通管控力度。對跨省長途客運車輛,要強化區域合作,合理調整省際交通安全服務站,認真檢查客運車輛的駕駛人情況、車輛乘載人數、車輛安全狀況等,并有針對性地進行安全提示,提高駕駛人的安全意識。按照規定定期上報、匯總、抄告對外省籍營運車輛非法違規行為的查處情況,加強對營運車輛異地經營行為的監督管理。
(五)嚴格企業登記和年檢審核。
上海市工商行政管理部門要按照登記前置許可經營項目,嚴格企業注冊登記審核。對涉及前置許可證(審批)文件的行業企業進行注冊登記時,必須有相關審批部門的行政許可性審批文件后才能進行注冊登記;對涉及前置許可證(審批)文件的行業企業進行年檢時,要認真核對企業前置許可(審批)文件是否齊全、有效,與《營業執照》登記事項是否一致,對未取得前置許可或許可失效的,限期提交有效許可證件或批準文件,或者責令企業變更經營范圍、依法辦理注銷登記。
(六)全面清理整頓公路沿線非法廣告牌。
甘肅省各市州政府要會同路政部門,按照《公路法》、《公路安全保護條例》等法律法規的規定,全面清理拆除轄區內公路建筑控制區的非法非公路廣告牌,不得在公路建筑控制區內新建非公路廣告牌。對構件陳舊、生銹影響安全的合法非公路標志牌,要通知業主限期整改。
甘肅省甘南州合作市“3?3”
重大道路交通事故調查組
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