安委督〔2014〕21號：甘肅省慶陽市 “9·6”重大道路交通事故 [督辦結果]

慶陽市環縣“9?6”重大道路交通事故調查報告

2014年9月6日上午7時29分，甘肅省慶陽市環縣環城鎮城東塬通村公路0公里+450米處發生一起重大道路交通事故，造成11人死亡、3人受傷，直接經濟損失約500萬元。

事故發生后, 甘肅省委書記王三運、省長劉偉平分別作出重要批示，要求認真做好節日期間交通安全工作，強化縣鄉道路交通管理，總結事故教訓，依法依規查處事故，舉一反三，堅決防止違規超載問題，杜絕類似事故發生，確保群眾生命安全。

按照《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號）的規定，2014年9月7日，甘肅省人民政府成立了由省安監局牽頭、省監察廳、省公安廳、省總工會、慶陽市人民政府及有關部門組成的事故調查組（下設綜合組、管理組、技術組三個小組），邀請甘肅省人民檢察院、慶陽市人民檢察院和環縣人民檢察院參加，開展事故調查工作。

事故調查組通過調查取證、現場勘察、技術鑒定、查閱資料和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人的處理建議及防范整改措施。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）駕駛人情況。

肇事駕駛人李世存，男，漢族，生于1966年2月20日，家住甘肅省合水縣太白鎮苗村，身份證號622824196602201475，無機動車駕駛證，在交通事故中受傷后因搶救無效于當日12時40分死亡。

（二）車輛情況。

肇事車輛甘M?25656號“時風”牌自卸三輪汽車， 2014年6月24日初次登記，檢驗有效期至2015年6月23日，登記機動車所有人為甘肅省慶陽市環縣虎洞鄉高廟灣村藥王洞隊張鑫峰。車輛駕駛室核載2人，核定載質量0.5噸，發生事故時駕駛室乘坐2人，貨廂內乘坐12人。

（三）事故發生單位情況。

慶陽市福明園林綠化有限公司，2010年9月20日經慶陽市工商行政管理局西峰分局批準注冊成立，注冊地址慶陽市西峰區北城巷205號，法人為祁福明，注冊資本人民幣200萬元。持有林木種子生產、經營許可證，城市園林綠化三級企業資質，可以開展造林、城鎮綠化、經濟林和花卉等苗木生產經營活動。

（四）事發路段情況

事發路段屬于環縣通村公路C011線（環縣環城至城東塬村），路線全長6.292公里。設計時速20公里/小時，路基寬度6.5米，行車道寬4.0米，路面結構為瀝青碎石面層。最小半徑為15.1米，最大縱坡值12.9%。彎道外側路肩設有凸面鏡一面，現場來車方向50米、前方100米處各有彎道警告標志牌一塊。                                                                                                                                                                                                                                   

經核查，事故路段的技術指標、交通安全設施的設置情況均符合《甘肅省農村公路村道工程技術標準》。事故發生時天氣陰天。

（五）檢驗鑒定情況。

1.尸體檢驗情況。經環縣公安司法鑒定中心對11名死者尸體進行檢驗，8名死者系顱腦損傷合并胸腹腔多臟器損傷死亡，3名死者系顱腦損傷死亡。

2.車輛技術檢驗鑒定。經甘肅隴通司法鑒定所鑒定，甘M?25656號“時風”牌自卸三輪汽車轉向系統符合國家相關技術標準；制動系統左后制動分泵陳舊性漏油（皮碗脹開，局部脫出泵體），左后制動鼓局部發藍有過熱現象，分析認為，該車制動系統事發前不符合GB7258-2012《機動車運行安全技術條件》的基本要求，當時制動系統安全技術狀況不正常；事故發生時三輪汽車瞬時車速為37—39公里/小時（路段設計時速20公里/小時）；車輛在事故發生時的變速箱完好，工作正常；事發時該車檔位為空擋。

3.駕駛人血液酒精含量檢驗情況。經委托慶陽市道路交通安全協會司法鑒定所鑒定，駕駛人李世存血樣血液酒精含量為0。

二、事故經過及救援情況

（一）事故經過。

2014年9月6日，慶陽福明園林綠化有限公司下屬施工隊負責人段振孝帶領12名工人乘坐李世存（施工隊工人,無駕駛證）駕駛的甘M?25656號自卸三輪汽車從環縣環城鎮城東塬村住地向七里溝方向沿通村油路行駛，其中部分人員去七里溝小流域水土保持綜合治理工程補種樹苗，一部分去環縣縣城。7時29分，車輛由北向南經過環縣環城鎮環城至城東塬通村公路0公里+450米處下坡向右急彎路段處，車輛失控向左側翻，與道路外側防撞墻相撞，造成2人當場死亡，9人經搶救無效死亡。

（二）事故應急處置情況。

2014年9月6日7時32分，環縣公安局110指揮中心接到附近群眾報警后，立即安排環縣公安局交警大隊趕赴現場，按要求逐級上報了事故情況，慶陽市交警部門迅速啟動《重特大道路交通事故應急處置預案》。夏紅民副省長（慶陽市委書記）和慶陽市領導接到報告后，迅速啟動突發事件應急機制，組織相關部門在第一時間趕赴現場，全力以赴開展傷員救治工作。省政府公安、安監、衛生、農牧等有關部門及時趕赴現場，組織指導事故救援工作。國家安監總局、公安部也派員趕赴事故現場指導事故救援和處置工作。

截止9月8日，11名死者均按國家相關政策法規得到了相應賠償，3名傷者已轉入慶陽市人民醫院治療，傷勢平穩，受害者家屬情緒穩定。

三、事故原因及性質

（一）直接原因。

李世存無證、非法駕駛制動系統安全技術狀況不符合《機動車運行安全技術條件》基本要求的自卸三輪汽車，違法載人，在急彎下坡路段空擋行駛，超過道路設計速度，造成車輛失控側翻，是本起事故的直接原因。

（二）間接原因。

1.慶陽福明園林綠化公司下屬的施工隊安全管理混亂，長期放任施工人員無證駕駛農用三輪汽車和施工人員違規乘坐農用三輪車，對于事故發生負有直接管理責任。

2.慶陽福明園林綠化公司安全生產責任落實不到位，對下屬施工隊安全管理不到位，對所屬人員安全培訓不到位，未能及時發現施工隊人員無證駕駛農用三輪汽車和施工人員違規乘坐農用三輪車的行為，對于事故發生負有主要管理責任。

3.慶陽市環縣環城鎮農村道路交通安全管理站作為環城鎮管理道路交通安全的專職機構，對外來施工隊的駕駛人、農村機動車情況摸排不到位，未及時將駕駛人李世存，甘M?25656號自卸三輪汽車納入交通安全管理站管理范圍，對于事故發生負有重要管理責任。

4.慶陽市環縣環城鎮黨委、政府對鎮農村道路交通安全管理站督導不到位，對農村道路安全監管不到位的問題失察，對于事故發生負有直接領導責任。

5.慶陽市環縣交警大隊加掛農村道路交通安全管理大隊牌子，作為農村道路交通安全管理執法機構，未認真履行工作職責，對農村道路交通安全管理站指導督促不力，未及時發現慶陽福明園林綠化有限公司的施工隊在轄區路段無證駕駛，貨車違規載人的違法行為，對于事故發生負有重要監管責任。

6. 慶陽市環縣縣委、縣政府對縣交警大隊、農村道路交通安全管理站督導不到位，對相關部門農村道路安全監管不到位的問題失察，對于事故發生負有領導責任。

（三）事故性質。

經調查認定，慶陽市環縣“9?6”重大道路交通事故是一起生產安全責任事故。

四、責任認定及處理建議

（一）免于追究刑事責任人員。

1.李世存，甘M?25656號自卸三輪汽車駕駛員，無證駕駛且違規使用貨車載人，在通村道路下坡急彎路段行駛時臨危處理不當，導致車輛側翻造成事故發生，對事故負有直接責任，因本人在事故中死亡，不予追究責任。

2.段振孝，慶陽福明園林綠化公司下屬施工隊負責人，對施工隊務工人員安全管理不到位，未及時制止工人李世存長期無證駕駛農用汽車及違規載人違法行為，對事故發生負有直接管理責任，因本人在事故中死亡，不予追究責任。

（二）追究刑事責任人員。

祁福明，慶陽福明園林綠化公司總經理，全面負責公司生產經營行為。未認真履行安全生產第一責任，未與務工人員簽訂勞動合同，未對務工人員進行安全教育培訓，以涉嫌重大責任事故罪，建議移交司法機關依法處理。

（三）建議給予政紀處分的人員。

1.曹斌，中共黨員，環縣環城鎮農村道路交通管理站干部，負責農村道路安全管理工作。對外來駕駛人、農用車輛的摸排不到位，開展交通安全宣傳和隱患排查不到位，對事故的發生負有直接管理責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》，建議給予行政記大過處分。

2.馬鵬飛，中共黨員，環縣環城鎮副鎮長，兼任環城鎮農村道路交通安全管理站站長。對轄區農村道路安全管理責任落實不到位，對外來駕駛人、農用車輛的摸排不到位，開展交通安全宣傳和隱患排查不到位，對事故的發生負有主要管理責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》，建議給予行政降級處分。

3.梁鈞洲，中共黨員，環縣環城鎮鎮長。對轄區農村道路安全管理責任落實不到位，未能督促鎮農村道路交通安全管理站落實對外來駕駛人、農用車輛的安全管理和隱患排查，對事故的發生負有重要管理責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》，建議給予行政記大過處分。

4.徐萬峰，中共黨員，環縣環城鎮黨委書記。對轄區安全生產管理責任落實不到位，未及時發現鎮農村道路交通安全管理站履職不到位的情況，對事故的發生負有重要管理責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》，建議給予黨內嚴重警告處分。

5.何恩鋒，中共黨員，環縣公安局交警大隊副大隊長，分管秩序巡查工作。對轄區農村道路安全管理責任不落實，采取管控措施不力，未及時發現和糾正事故車輛無證駕駛和違規載人的問題，對事故發生負有主要監管責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》，建議給予行政記過處分。

6.呂立峰，中共黨員，環縣政府黨組成員（副縣級）、縣公安局局長。對縣公安局交警大隊在道路交通安全管理過程中存在的問題失察，對事故發生負有領導責任，建議進行行政記過處分。

7.劉永杰，中共黨員，環縣縣委常委、縣政法委書記。對政府相關部門在道路交通安全管理工作中存在的問題失察，對事故發生負有領導責任，建議進行行政記過處分。

（四）相關問責建議。

1.建議慶陽市安監局對慶陽福明園林綠化公司給予50萬元經濟處罰。

2.建議慶陽市人民政府向甘肅省人民政府作出書面檢查；建議責成環縣人民政府向慶陽市人民政府作出書面檢查。

五、整改措施建議

慶陽市環縣“9?6”重大道路交通事故后果非常慘痛，影響十分廣泛。為認真吸取事故教訓，舉一反三，切實落實相關部門的監管責任，推進安全生產“六打六治”打非治違活動和，有效防范類似事故再次發生，提出以下措施建議：

（一）強化基層政府道路交通安全組織領導。

慶陽市人民政府要進一步加強道路交通安全工作，將其納入經濟和社會發展規劃，與經濟建設和社會發展同部署、同落實、同考核，地方行政首長要對道路交通安全負總責，并將道路交通安全工作納入政府工作重要議事日程，定期分析研判道路交通安全形勢，研究部署重點工作。要制定道路交通安全專項規劃，將政策適當向道路交通安全管理部門傾斜，強化對鄉（鎮）交通安全管理機構的監督管理，完善管理人員配置，進一步落實監管責任。

（二）加強農村道路安全管理。

環縣人民政府要加強對鄉（鎮）政府道路交通安全管理站的監管力度，不斷強化對轄區各類車輛、駕駛人和的管理，及時發現鄉村道路上各類行車行為，力爭將安全隱患消除在源頭和萌芽狀態。加大對農村道路安全管理機構的人員編制、經費方面的支持，不斷完善農村道路安全設施，改善農村道路安全通行條件，引導農村客運交通健康發展，建立農村道路客運網絡，提高農村道路客運覆蓋率。

（三）強化重點車輛的全過程監管。

慶陽市公安交警部門要強化駕駛人培訓和考核管理，特別要嚴格客貨運駕駛人、低速載貨汽車駕駛人從業資格審核與培訓考試，嚴把駕駛人聘用管理關。交通運輸部門要加強對長期在本地經營的異地客貨運車輛和駕駛人安全管理，力爭實現客貨運駕駛人從業情況、交通違法行為、交通事故等信息共享。不斷加強長途客車、危險品運輸車輛、農用低速載貨汽車、公交車等重點車輛的日常安全管理。嚴格機動車登記檢驗、使用維修和報廢等管理，加強重點車輛安全技術檢驗和營運車輛綜合性能檢測，對安全狀況不符合標準的，一律不予注冊登記和通過檢驗。

（四）嚴厲打擊各類道路交通違法違規行為。

各級相關管理部門要在吸取事故教訓的基礎上，加強公路巡邏管控，下大力氣整治各類違法違規行為。加大對營運客車、危險貨物運輸車等重點車輛檢查力度。公安交警部門負責打擊和整治超速超員超載、疲勞駕駛、酒后駕駛、吸毒后駕駛、貨車違法占道行駛、不按規定使用安全帶等交通違法行為；交通運輸部門負責查處超限、違規運輸危險品、無從業資格駕駛營運車輛、客運車輛不按規定線路行駛等違法違規行為；農機部門負責整治變型拖拉機超速超載、違規載人、無牌無證等違法違規行為。

（五）推進道路交通安全宣傳教育。

負有道路交通安全管理職能的各部門要加大宣傳教育力度，大力開展交通安全進單位、進社區、進農村、進學校、進家庭等“五進”宣傳工作，借助多種宣傳載體和媒介，教育群眾乘有證車、安全車，自覺抵制貨運車輛非法載客、超載、疲勞駕駛、酒后駕駛，強化對駕駛人、農村群眾、學生等重點群體交通法規和交通安全常識的宣傳力度，提高全社會交通參與者的安全意識，鼓勵和引導廣大群眾舉報嚴重交通違法行為。      

慶陽市環縣“9?6”重大道路事故調查組

稿件來源：http://www.gssafety.gov.cn/zwxxgk/article.php?id=146