安辦督〔2014〕17號：河南省濟源煤業有限責任公司“8·4”瞞報較大頂板事故 [督辦結果]

河南省濟源煤業有限責任公司二礦

“8·4”較大頂板事故調查報告

2014年8月4日5時30分左右，河南省濟源煤業有限責任公司二礦（以下簡稱濟煤二礦）23001工作面切眼發生一起頂板事故，造成3人死亡，直接經濟損失270 萬元。事故發生后，該礦隱瞞不報，直至2014年10月8日向政府有關部門上報了事故。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》、《煤礦安全監察條例》等法律、法規的規定，2014年10月10日，河南煤礦安全監察局豫西監察分局會同濟源市人民政府及濟源市監察局、安全監管局、煤炭局、公安局、總工會組成河南省濟源煤業有限責任公司二礦“8·4”較大頂板事故調查組，并邀請河南省人民檢察院濟源分院派員參加，對該起事故進行了調查。事故調查組通過現場勘察、調查取證和技術分析，查清了事故經過、原因和事故瞞報過程，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任者和事故責任單位的處理建議和防范措施。現將事故調查情況報告如下：

一、礦井基本情況

（一）礦井概況

濟煤二礦位于濟源市克井鎮境內，隸屬河南省濟源煤業有限責任公司（以下簡稱濟煤公司）。濟煤公司于2001年1月由濟源市屬地方國有煤礦企業改制為股份制有限責任公司。濟煤二礦1993年建井，1996年投產，設計生產能力21萬噸/年, 核定生產能力45萬噸/年,井田面積5.0616平方公里，目前保有可采資源儲量547.7萬噸。該礦證照齊全，為生產礦井，礦長盧躍強，法人代表由濟煤公司董事長齊百紅兼任。

礦井主采山西組二1煤，煤層平均厚度5.05米，傾角8～15 度；自燃傾向為Ⅲ類，煤塵無爆炸危險性；頂底板類型屬中等穩定型。礦井瓦斯絕對涌出量為0.81m3 /min ，相對涌出量為0.87m3/t ，屬瓦斯礦井。礦井水文地質類型中等，正常涌水量350m3/h ，最大涌水量450 m3/h 。

礦井采用二立井一斜井混合開拓，通風方式為中央邊界抽出式通風；雙回路供電，入井電壓為6KV；中央泵房設在-120水平；井下安全避險“六大系統”齊全；現開采水平為-12O水平，布置一個23041綜采工作面和一個23001準備工作面，無掘進工作面。

（二）安全管理及監管情況

濟煤二礦設有調度室、安檢科、通風科、工程技術科等安全生產管理職能部門。安檢科負責礦井瓦斯檢查工的管理，安全檢查工分配到各生產區隊，由區隊進行管理；濟煤公司安全監察部負責全公司的安全檢查工作，公司領導分包各礦，負責協調指導分包礦井的安全生產和經營工作。

濟源市煤炭管理局負責濟源市境內煤礦安全監管工作，下設煤礦安全監察執法支隊負責對煤礦日常安全檢查。濟源市克井鎮人民政府安全管理辦公室負責克井鎮區域內煤礦安全監管工作。

濟源市煤炭管理局和濟源市克井鎮人民政府分別向濟煤二礦派駐有駐礦員，負責煤礦現場安全監管。濟源市煤炭局駐礦員管理辦公室和克井鎮人民政府安全管理辦公室分別負責本單位派駐駐礦員的管理。

（三）事故地點情況

事故地點位于23001工作面切眼，距下順槽與切眼交叉口約6米處。23001工作面位于-120水平上山右翼下部，煤層平均煤厚7米、傾角10-17度，頂板自下而上由0.58米的炭質泥巖、0.35米的泥巖和11.49米的粉砂巖組成。23001工作面設計走向長626米，傾斜長109米，上、下順槽及切眼均沿煤層底板掘進，采用3.3米×3.3米工字鋼梯形棚支護，凈斷面11平方米，棚距0.5米。

23001工作面切眼于2014年7月14日開工，先是采用小斷面掘進，用2.4米×2.4米工字鋼梁配單體柱對棚支護，棚距0.4米，8月1日切眼貫通完工。

為了安裝綜采支架，該礦于7月26日編制完成《23001工作面切眼擴修大茬安全技術措施》，7月27日礦長盧躍強組織礦總工程師劉衛波、安全副礦長苗紅云、機電副礦長石如新、生產副礦長原國群對該措施進行了會審。8月1日，掘進隊辦事員石軍組織全隊人員對《23001工作面切眼擴修大茬安全技術措施》進行了貫徹學習，貫徹記錄經調查發現存在代簽現象。

《23001工作面切眼擴修大茬安全技術措施》要求：擴茬時向巷道兩側擴，每幫至中線2.6米，巷道凈高不得小于2.1米；支護使用5.2米長木料和單體液壓支柱一梁兩柱，對棚支護，棚距凈寬0.4米，木料直徑不小于0.2米；修過茬的大斷面長度夠打抬棚時，必須及時打抬棚，不夠打抬棚時，必須臨時執行一梁四柱。抬棚采用2.4米工字鋼梁配單體液壓支柱，一梁三柱，抬棚距中線兩側0.9米處各打一路，每側的抬棚，梁頭要交叉錯開使用，柱必須升緊升牢，抬棚梁必須梁頭接梁頭。

《23001工作面切眼擴修大茬安全技術措施》中還規定：每班必須有專職安全檢查工對擴修大茬工作進行巡回檢查，發現隱患立即處理；上梁過程中如遇到臨時塌落的煤矸塊影響上梁時，要先停止上梁工作、加固頂板，待險情排除后方可繼續上梁。

8月2日8點班，23001工作面切眼開始擴修施工，分兩個組從兩個地點同時向上進行：第一組開始擴修地點位于下順槽與切眼交叉口向上7米處，第二組開始擴修地點在下順槽與切眼交叉口向上27米處。截止8月3日4點班，第一組擴修至下順槽與切眼交叉口向上27米處，與第二組開始擴修地點相接后停止向上擴修。

二、事故發生及搶險經過

2014年8月4日零點班，濟煤二礦共入井184人，井下帶班礦領導為機電副礦長石如新，當班井下主要工作為23041綜采工作面生產和23001工作面切眼擴修。

2014年8月3日22時，掘進隊跟班副隊長衛小保、跟班班長苗正合組織召開了掘進隊零點班班前會，安排了工作任務，其中第一擴修組在23001工作面下順槽與切眼交叉口向上7米處沿切眼向下方擴修。掘進隊當班共出勤21人，無專職安全檢查工,安全檢查工由瓦斯檢查工郝祥宣兼職。

8月4日零時左右，第一擴修組人員到達施工地點，組長高小劉安排高建設、何貴金、武小勇三人對現場材料和浮煤進行了清理。3時左右高小劉安排兩人一組向兩側同時擴幫，兩側各擴1.4米深、0.8米寬，5時左右擴幫工作結束，并支設好兩側的單體柱。隨后高小劉安排將木長梁頭放在靠煤墻側的單體柱上準備上梁，后發現老塘側頂板有1米左右寬的大煤塊影響上梁，高小劉就用鋼釬將大煤塊戳了下來，頂板形成了長2.5米、寬0.8米、高1米左右的冒落區。在沒有對冒落區進行處理加固的情況下，高小劉繼續安排高建設在煤墻側扶住梁柱，高小劉在冒落處下方，何貴金、武小勇二人在高小劉身后抬住長梁，準備上長梁。5時30分左右，高小劉、何貴金、武小勇三人剛剛把梁抬起來，頂煤突然二次冒落，將其三人埋住。冒落區高3米、長2.5米、寬0.8米左右。

高建設發現冒頂埋住人后，立即跑向切眼上部通知班長苗正合，苗正合帶領4名工人立即趕來進行搶救，并安排人員匯報，調度室接到井下冒頂電話匯報后，立即向礦領導匯報。礦長盧躍強接匯報五分鐘后趕到調度室。

截止6時55分左右，三名遇險人員被救出并確認死亡。11時左右遇難者遺體被運送升井。14時左右，冒頂事故現場處理完畢，事故搶險結束。

三、事故瞞報過程

事故發生后，礦長盧躍強于8月4日5時45分將事故情況向分包該礦的濟煤公司副總經理兼公司安全監察部部長趙宗山進行了匯報。7時30分左右趙宗山到達事故現場，在確認三人遇難后，8時左右趙宗山電話通知在濟煤二礦調度室的盧躍強安排后續工作。

10時30分左右，已升井的趙宗山與盧躍強在調度室商量事故處理事宜。盧躍強提出：“要上報的話，礦井會像義煤集團千秋煤礦一樣被長期停工停產，工作面剛剛形成、急需擴巷安裝支架，一旦全面長期停工停產，工作面會報廢，對公司會造成巨大損失，要不就等工程結束以后再說，暫不上報事故”。趙宗山同意暫不上報，也未再向公司領導和上級有關部門匯報。隨后，盧躍強安排礦勞資科長李高峰全面負責三名遇難者的善后處理。三名遇難人員遺體在升井后立即被分別運至博愛縣殯儀館和沁陽市殯儀館。李高鋒在與三名遇難者家屬分別在博愛縣和沁陽市簽訂賠償協議后，和遇難者家屬一起在當地殯儀館將遇難人員尸體火化。

2014年8月6日17時左右，由于事故賠償涉及資金較大，趙宗山將事故情況向濟煤公司總經理王樹林進行了匯報，王樹林同意了趙宗山的暫不上報意見。

8月7日中午，王樹林向剛出差回來的齊百紅當面匯報了事故情況，齊百紅同意暫不上報事故，并要求王樹林要在工作面安裝結束后抓緊上報。

事故發生后，國家安全監管總局、濟源市人民政府、河南煤礦安全監察局分別接到網絡和有關媒體的舉報。在事故核查期間，2014年10月8日濟煤二礦向政府有關部門上報了事故。

四、事故原因及性質

（一）直接原因

23001工作面擴切眼施工期間，工人用鋼釬將頂板煤塊戳下來造成頂煤冒落，在未對冒落區作任何加固處理的情況下，繼續在冒落區下違章冒險架棚，頂煤突然二次冒落，造成人員被埋窒息死亡。

（二）間接原因

1.礦井現場安全檢查不到位。礦井對23001工作面切眼擴巷施工現場安全檢查不到位，現場管理人員和兼職安全檢查工沒有及時發現和制止工人違章冒險作業。

2.礦井安全管理不到位。對分配到由生產區隊管理的安全檢查工監管不到位，現場未安排專職安全檢查工進行巡回檢查，且兼職安全檢查工無安全檢查工證，無證上崗；23001工作面切眼擴巷施工未嚴格執行《23001工作面切眼擴修大茬安全技術措施》。

3.礦井職工安全教育和培訓不到位，職工安全意識差。23001工作面切眼擴巷施工措施貫徹流于形式，現場工人違章冒險作業。

 4.濟煤公司未認真履行安全管理職責，對下屬的濟煤二礦安全管理和監督檢查不到位，對濟煤二礦安全管理混亂、安全檢查工無證上崗、職工違章冒險作業等情況沒有發現和處理。

5.地方政府及煤礦安全監管部門未嚴格履行安全監管職責，安全監管工作不到位。

（三）事故性質

經過調查分析，認定這是一起責任事故。

五、對事故責任單位及責任人的處理建議

（一）建議不再追究責任的人員

1.高小劉，濟煤二礦掘進隊組長。在23001工作面切眼擴修施工時違章指揮、違章冒險作業。對事故的發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議不再追究。

（二）建議給予黨紀政紀處分的責任人員

1.苗正合，濟煤二礦掘進隊當班班長。現場安全管理、安全檢查不到位，未發現和制止當班工人違章冒險作業行為。對事故的發生負有主要責任。建議給予開除處分。

2.衛小保，濟煤二礦掘進隊跟班副隊長。未嚴格執行安全技術措施，未安排專職安全檢查工對擴修施工進行巡回檢查；現場安全檢查不到位，未及時發現和制止當班工人違章冒險作業行為。對事故的發生負有主要責任。建議給予開除處分，撤銷其安全管理人員資格證。

3.王原慶，濟煤二礦掘進隊隊長。對掘進隊安全管理不到位，當班沒有安排專職安全檢查工對擴修施工進行巡回檢查；對掘進隊安全培訓不到位，職工安全意識差，當班工人違章冒險作業。對事故的發生負有重要責任。建議給予開除處分，撤銷其安全管理人員資格證。

4.郝祥宣，濟煤二礦當班瓦斯檢查工兼安全檢查工（無安全檢查工資格證書）。未認真履行崗位職責，未發現和制止工人違章冒險作業。對事故的發生負有重要責任。建議給予開除處分，撤銷其瓦斯檢查工安全資格證書。

5.陳建鋒，濟煤二礦安檢科科長，負責礦井安全檢查工作。未認真履行崗位職責，對礦井安全檢查工作不到位，對職工安全教育和培訓不到位，對礦井安全檢查工管理不到位。對事故的發生負有重要責任。建議給予記大過處分。

6.原國群，中共黨員，濟煤二礦副礦長，分管礦井生產和井下現場管理工作。井下現場安全管理混亂，23001工作面切眼擴修地點未配備專職安全檢查工進行巡回檢查，工人違章冒險作業。對事故的發生負有主要領導責任。建議給予撤職、黨內嚴重警告處分，撤銷其安全管理人員資格證。

7.石如新，中共黨員，濟煤二礦副礦長，分管礦井機電管理工作，當班井下跟班副礦長。對現場安全監督檢查不力，沒有及時發現和制止現場工人違章冒險作業行為。對事故的發生負有主要領導責任。建議給予記大過、黨內警告處分。

8.苗紅云，中共黨員，濟煤二礦副礦長，分管礦井安全管理、職工培訓工作。未認真履行崗位職責，對全礦井安全管理不到位，對全礦職工安全教育和培訓不到位，對分配到區隊的安全檢查工監管不到位。對事故的發生負有主要領導責任。建議給予記大過、黨內警告處分。

9.劉衛波，中共黨員，濟煤二礦副礦長，分管技術管理工作，分管掘進隊。對分管區隊的安全管理、職工安全教育和培訓不到位。對事故的發生負有重要領導責任。建議給予記大過、黨內警告處分。

10.盧躍強，中共黨員，濟煤二礦礦長。對礦井的安全管理、安全監督檢查和全礦職工安全教育培訓不到位。對事故的發生負有重要領導責任。事故發生后隱瞞不報，對瞞報事故負有主要責任。建議給予開除留用查看、黨內嚴重警告處分；撤銷其礦長安全資格證，自受處分之日起，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人；依據《〈生產安全事故報告和調查處理條例〉罰款處罰暫行規定》第十八條第（二）項和第十三條第（二）項規定，建議給予其2013年年收入90%，計7.2萬元罰款。

11．趙宗山，中共黨員，濟煤公司副總經理兼安全監察部部長，分包濟煤二礦。對濟煤二礦安全管理和安全監督檢查不到位，對職工安全思想教育、安全培訓不到位。對事故的發生負有重要領導責任。事故發生后隱瞞不報，對瞞報事故負有主要責任。建議給予撤職、黨內嚴重警告處分，撤銷其安全管理人員資格證。

12.王樹林，中共黨員，濟煤公司總經理，負責濟煤公司全面工作。對濟煤二礦安全管理不到位，對職工安全教育不到位。對事故的發生負有領導責任。事故發生后同意瞞報，對瞞報事故負有重要責任。建議給予記大過、黨內警告處分。

13.齊百紅，中共黨員，濟煤公司董事長兼黨委書記兼濟煤二礦法人代表。對濟煤二礦安全生產監督不力，對職工安全教育不到位。對事故的發生負有領導責任。對瞞報事故負有主要領導責任。建議給予記大過、黨內警告處分；建議依照法定程序撤銷其濟煤二礦法人代表身份；依據《〈生產安全事故報告和調查處理條例〉罰款處罰暫行規定》第十三條第（二）項規定，給予其2013年年收入80%，計9.6萬元罰款。

14.張三虎，濟源市克井鎮人民政府駐礦員（臨時工），事故當天駐礦。未認真履行駐礦員職責，對濟煤二礦現場安全監管不到位。對事故的發生負有重要責任。對事故瞞報失察。建議予以辭退。

15.陳發青，中共黨員，濟源市煤炭管理局駐礦員，事故當天駐礦。未認真履行駐礦員職責，對濟煤二礦現場安全監管不到位。對事故的發生負有重要責任。對事故瞞報失察。建議給予行政記大過、黨內警告處分。

16.孟英田，中共黨員，濟源市克井鎮人民政府安全辦公室主任，負責轄區礦井的安全監管工作。履行監管職責不到位，對駐礦員的管理不到位。對事故的發生負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。

17.薛濤，中共黨員，濟源市煤礦安全生產監察支隊副支隊長，主持工作。負責對轄區煤礦的安全檢查。對濟煤二礦現場安全檢查不到位。對事故的發生負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。

18.暢貞，中共黨員，濟源市煤炭管理局駐礦辦主任，負責駐礦管理工作。對駐礦員的管理不到位。對事故的發生負有重要領導責任。建議給予行政警告處分。

19.馬小波，中共黨員，2014年8月中旬前任濟源市克井鎮人民政府黨委委員、武裝部部長，分管克井鎮安全辦工作。履行安全監管職責不到位。對事故的發生負有重要領導責任。對事故瞞報失察。建議給予行政警告處分。

20．原繼偉，中共黨員，濟源市煤炭管理局副局長，分管煤礦安全監管工作和濟源市煤礦安全生產監察支隊工作。履行安全監管職責不到位。對事故的發生負有重要領導責任。對事故瞞報失察。建議給予行政警告處分。

（三）對事故責任單位的處理建議

1.濟煤公司未認真履行安全監管職責，對下屬的濟煤二礦監督檢查不到位，瞞報事故，建議責令其向濟源市人民政府做出深刻檢查。

2.濟源市煤炭管理局及濟源市克井鎮人民政府對濟煤二礦安全監管不力，建議責令其分別向濟源市人民政府做出深刻檢查。

（四）行政處罰建議

依據《〈生產安全事故報告和調查處理條例〉罰款處罰暫行規定》第十五條第二款的規定，建議對濟煤二礦事故處50萬元的罰款；依據《〈生產安全事故報告和調查處理條例〉罰款處罰暫行規定》第十二條第一款的規定，建議對濟煤二礦瞞報事故處200萬元的罰款；

以上罰款由河南煤礦安全監察局豫西監察分局執行。

六、防范措施

（一）濟煤二礦要深刻吸取事故教訓，明確基層各單位和人員的安全管理責任，強化現場安全管理，嚴格執行各項安全技術措施，嚴格現場安全檢查，開展一次反“三違”活動，嚴格查處違章指揮、違章冒險作業、違反勞動紀律的行動。

（二）濟煤二礦要理順安全檢查工管理模式，配備專職安全檢查人員，加強對安全檢查人員的管理；要加強對職工的培訓教育，組織全礦人員進行一次集中培訓，重點提高職工自我防范意識、業務保安能力，加大對安全技術措施的學習和貫徹，杜絕無證上崗現象。

（三）濟煤公司要全面開展事故警示教育，加強對所屬煤礦的安全管理力度，對公司各部門及所屬礦井在安全管理、技術管理、職工安全培訓和安全教育方面存在問題進行全面排查整改；所屬礦井要立即開展一次安全隱患大排查大治理，建立健全隱患排查治理臺賬，跟蹤落實整改。

（四）濟煤公司及所屬煤礦要認真學習《生產安全事故報告和處理條例》，提高依法生產經營意識，堅決杜絕遲報、謊報、瞞報事故現象。

（五）濟源市煤炭管理局和克井鎮人民政府要認真履行安全監管職責，建立健全并嚴格落實各級安全生產責任制，加強對轄區煤礦的安全監管工作，加強對所屬駐礦員的管理、教育和培訓，對所屬礦井立即開展隱患排查治理工作，嚴厲查處煤礦企業遲報、謊報、瞞報事故行為。

河南省濟源煤業有限責任公司二礦

“8·4”較大頂板事故調查組

2014年11月

稿件來源：http://www.hnsafety.gov.cn/sitegroup/root/html/4aef140833a9c6ed0133a9cd0a73000c/20150227050442672.html