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    www.waka8s.com時間:2015/1/19 14:46:33來源:國家安全監管總局政府網站 次瀏覽

    瀘州市古藺縣“2013.2.1重大道路交通事故調查報告

    201321,瀘州市古藺縣石寶鎮境內省道S309線發生一起客運車輛墜崖重大道路交通事故,造成11人死亡、18人受傷、車輛毀損,直接經濟損失550萬元。

    事故發生后,省委副書記、省長魏宏,副省長、省政府安委會主任劉捷作出重要批示,省政府安委會副主任、副秘書長蔡競庚即率省政府應急辦、省安全監管局、公安廳、交通運輸廳、監察廳、衛生廳、省總工會等部門負責同志連夜趕到事故現場,指導事故搶救和善后處理工作。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)和《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》(省政府令第225號)等有關法律法規規定,省政府成立了古藺縣“2.1”重大道路交通事故調查組(以下簡稱調查組),由省安全監管局牽頭,監察廳、公安廳、交通運輸廳和省總工會組成,并邀請省檢察院參加事故調查。調查組由省政府安委會副主任、安辦主任、省安全監管局局長孫建軍任組長。

    調查組通過現場勘察、技術鑒定、調查取證、綜合分析,查明了事故發生的經過、事故直接原因和間接原因,認定了事故性質及責任,提出了對事故相關責任單位及責任人的處理建議意見和整改防范措施。現將有關情況報告如下:

    一、事故基本情況

    (一)事故車輛情況。

    E44303號車為金龍牌大型普通客車,行駛證核定載客30人,車身顏色為紅色,車輛使用性質為公路客運;車輛檢驗合格至20141月,該車于201314新車入戶,18投入運營;機動車所有人為暢通公司;所投保險公司為中國人民財產保險責任有限公司,保險終止日期20131230

    EM2986號車為長安牌小型普通客車,行駛證上核定核載8人(事故發生時實載4人,其中乘客3人,駕駛員1人),車身顏色灰色,車輛使用性質為非運營;車輛檢驗合格至201310月;機動車所有人為駕駛員蔣偉本人;所投保險公司為中國民安財產保險有限公司,保險終止日期20131113

    事故發生后,交警部門委托四川菲斯特司法鑒定所對川E44303號車進行車輛技術鑒定(川菲司鑒所〔2013〕車鑒字第80),鑒定結論為:經檢驗,未發現川E44303號客車事故前轉向、行車制動系統及喇叭存在安全隱患;對川EM2986號車進行車輛技術鑒定(川菲司鑒所〔2013〕車鑒字第81)鑒定結論為:經檢驗,未發現川EM2986號車的事故前轉向、行車制動系統及喇叭存在安全隱患。

    (二)駕駛人情況

    王勇,男,漢族,41歲,住古藺縣古藺鎮,持A1A2型準駕車型駕駛證和瀘州市公路運輸管理處發放的道路旅客運輸從業資格證,兩證均在有效期內。事故發生后,經檢驗檢測,王勇未吸食毒品,血液內無乙醇含量。

    據查,王勇于201314向暢通公司提出駕駛客運車輛申請,156日參加暢通公司組織的崗前培訓,18開始單獨駕駛川E44303號車,113簽訂正式的勞務用工合同。

    交警部門提供的資料顯示,在20121122013113期間,王勇有4次超速行駛行為,其中:2012112有超速50%行為;201211281797有超速20%但低于50%的行為。

    蔣偉,男,漢族,25歲,現住古藺縣丹桂鎮,持C1型準駕車型駕駛證,該駕駛證在有效期內并符合準駕記錄。

    (三)事故路段情況

    事故發生地點位于古藺縣石寶鎮境內省道S30929Km+100m處,古藺縣城往石寶鎮方向,瀝青路面,道路等級四級,道路全寬7.75,事故現場道路為連續S型彎道,事故地點左彎、上坡(坡度為9.09%),右側臨崖,左側靠山,路面無其他障礙物及異常情況。道路右側設有兩段混凝土防撞墻,兩段防撞墻之間有52缺口為不規則土坎,高35cm130cm不等。客車在此段缺口處沖出公路墜崖,翻墜山崖高82.5,坡度72.3度。

    S309線魚化鄉至石寶鎮段公路改建工程路線全長27.38Km20094月開工,201012月主體工程完工,并于201012月進行交工檢測,檢測結果為合格。20116月通過交工驗收。由于未到兩年的竣工驗收時間,目前項目還未竣工驗收。

    事故發生時天氣晴好,路面干燥。

    (四)古藺縣暢通公司情況

    古藺縣暢通公司是2002年由原古藺縣第二汽車運輸公司改制后組建的股份制民營企業,注冊資本80萬元,共13位自然人股東,具備一類客運班線經營資質。2012928取得省交通運輸廳道路運輸管理局頒發的道路運輸經營許可證,有效期至2015321。目前,公司有從業人員180人,客運車輛125臺,經營線路有廣東、貴州、隆昌、瀘州、敘永以及全縣各鄉鎮線路共44條。工商營業執照有效期至201446

    (五)交警部門責任認定情況

    E44303號車駕駛員王勇應承擔本次交通事故的全部責任,川EM2986號車駕駛員蔣偉不承擔本次交通事故的責任。

    二、事故發生經過及救援情況

    (一)事故經過

    201321下午3時許,古藺暢通公司駕駛人王勇駕駛川E44303號金龍牌大客車(核載30人,實載30人)從古藺縣城駛往古藺縣水口鎮廟林村。1658分,王勇駕駛該車行駛至省道S30929Km+100m(古藺縣石寶鎮境內)處,在長上坡、彎道上超越一輛運載木材的大型貨車時,發現蔣偉駕駛的川EM2986號長安面包車相向駛來,于是向右猛打方向盤,大客車向右避讓和長安面包車發生擦掛后沖出道路右側防撞墻缺口,在缺口處土坎上停滯20秒,隨后翻于山崖下扶貧煤礦廠區內,造成大客車上乘客當場死亡7人、送醫院搶救無效死亡4人、18人受傷,車輛毀損。

    (二)事故救援及善后情況

    事故發生后,瀘州市、古藺縣立即啟動事故應急救援預案,市、縣主要領導率相關部門負責人第一時間趕赴現場指揮搶險救援工作。目前,傷員救治和遇難者善后處理工作已結束,當地社會秩序穩定。

    三、事故原因

    (一)直接原因

    E44303號車駕駛員王勇安全意識淡漠,在行駛途中與人閑談,精力不集中,在行駛至長上坡、連續彎道的事發路段時,在彎道處強行超車;在超車過程中發現對向來車時,處置措施不當,向右猛打方向,導致客車與對向來車擦掛后,沖出公路右側土坎,翻墜于山崖下。

    (二)間接原因

    1、古藺縣暢通公司對安全工作重視不夠,未有效履行企業安全生產主體責任,未認真落實安全生產相關制度。違反駕駛人聘用制度將有超速50%違法記錄的王勇聘用為川E44303號客車駕駛人;對聘用駕駛人王勇的崗前安全教育培訓流于形式,理論培訓學習時間不夠、內容不全,未組織王勇進行道路實際駕駛操作考核和應班線路隨車實習;安全科長未取得安全資格證,無證上崗;未嚴格實行公司化管理,未按照“五統一”要求對駕駛人統一發放工資;未有效利用3G視頻對營運車輛及駕駛人進行適時動態監管。

    2、古藺縣公路運輸管理所未正確履行對客運企業的安全源頭監管職責,執行《古藺縣公路運輸管理所2013年道路運輸安全隱患排查工作計劃》(古運管〔20135號)中“要根據交通運輸部《道路運輸從業人員管理規定》的要求,嚴格排查從業人員持證上崗情況”的規定不力,對暢通公司駕駛員違法記錄的清理工作監督檢查不力,對暢通公司違規聘用王勇駕駛川E44303的問題失察;督促暢通公司加強駕駛人安全教育培訓和執行駕駛人管理“五統一”規定不力。

    3、古藺縣交通運輸局對道路交通安全工作重視不夠,在S309線改建工程中,僅考慮方便處理事故路段左側山崖滑坡體土石方(2年內已滑坡4次),將該路段原設計的部分防撞墻變更為路緣和土坎,致使該路段的安全防護能力下降;未有效督促縣公路運輸管理所從嚴監督檢查客運企業對駕駛人的安全教育培訓工作。

    4、縣公安局交警大隊對客運車輛駕駛人管理工作重視不夠,執行《古藺縣公安局交警大隊2013年春運道路交通管理工作方案》中“車輛管理所對營運駕駛人違法記分情況要進行一次集中清理,在春運開始前處理完畢。對交通違法記滿12分以及有酒后駕駛、超員20%以上、超速50%(高速公路超速20%)以上,或者12個月內有3次以上超速違法記錄的,要督促客運企業一律予以解聘,嚴禁參加春運”的相關規定不力,對暢通公司客運汽車駕駛人違法記錄信息排查不到位,督促暢通公司做好客運車輛駕駛人的安全管理、教育工作不到位。

    5、古藺縣人民政府對道路交通安全工作重視程度不夠,未有效督促有關職能部門加強對轄區內道路交通安全的監督管理。

    四、事故性質

    調查認定,古藺縣“2.1”重大道路交通事故是一起生產安全責任事故。

    五、事故責任劃分及處理建議

    根據《中華人民共和國道路交通法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)、《安全生產領域違法違紀政紀處分暫行規定》(監察部、安監總局令第11號)、《事業單位工作人員處分暫行規定》(人力資源和社會保障部、監察部令第18號)和《四川省安全生產條例》等規定,本著教育和懲處相結合的原則,在認真分析事故原因、性質的基礎上,對相關責任人員和責任單位提出如下處理意見。

    (一)對企業有關責任人員的處理意見

    1、王勇,川E44303金龍牌大客車駕駛人。在行駛至長上坡、連續彎道處強行超車,加之在超車過程中發現對方來車時處置措施不當,致車輛失控沖坡墜崖。其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第43條第(四)項之規定,對此次事故負有直接責任,涉嫌犯罪,建議移送司法機關依法處理。

    2、張洪琴,古藺縣暢通公司安全科工作人員,負責新聘駕駛人資質審查、崗前理論培訓考試和檔案管理工作。在建立王勇的駕駛人檔案時,未嚴格按照駕駛人聘用制度相關規定審查其原服務單位(敘永縣騰飛運輸公司)的工作經歷和交通違法情況,致使有超速50%違法行為的王勇聘用為川E44303號客車駕駛人,且對王勇進行崗前理論培訓時間不足、內容不全,對此次事故負有直接管理責任。因涉嫌犯罪,建議移送司法機關依法處理,并吊銷其安全資格證。

    3、何建武,古藺縣暢通公司安全科工作人員,負責公司新聘駕駛人崗前實際操作培訓考核和隨車實習。未按照規定組織王勇進行道路實際駕駛操作考核和應班線路隨車實習,對此次事故負有直接管理責任。因涉嫌犯罪,建議移送司法機關依法處理,并吊銷其安全資格證。

    4、邱紹倫,古藺縣暢通公司副經理,負責公司安全生產管理工作,安全生產第二責任人。對公司安全工作重視不夠,未有效履行安全生產工作職責,未認真落實安全生產相關制度,對川E44303號客車駕駛人王勇聘用把關不嚴,對違反聘用制度將有超速50%違法行為的王勇聘用為川E44303號客車駕駛人失察,未督促有關人員對王勇進行道路實際駕駛操作考核和隨車實習,未有效利用3G視頻等監管手段對營運車輛及駕駛人進行有效管理,對事故發生負有主要管理責任。因涉嫌犯罪,建議移送司法機關依法處理。

    5、曾放,古藺縣暢通運業有限公司安全科長,負責公司安全生產管理工作,安全生產第三責任人。未持有安全資格證書從事安全管理工作,未認真履行安全工作職責,未按照客運駕駛人聘用制度組織客運駕駛人招聘工作,未督促科室有關人員對王勇進行資質審查和道路實際駕駛操作考核及隨車實習。對此次事故負有管理責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第四款規定,建議給予其10萬元罰款并撤銷其安全科長職務。

    6、王發宇,中共黨員,古藺縣暢通公司經理,負責公司全面工作,安全生產第一責任人。對公司安全工作重視不夠,未有效履行安全生產工作職責,未認真落實安全生產相關制度,違規任命未取得安全資格證的人員擔任公司安全科長,未按照“五統一”要求嚴格落實駕駛人管理,未督促有關部門按照客運駕駛人聘用制度組織客運駕駛人招聘工作,對此次事故負有重要領導責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第四款規定,給予其15萬元的經濟處罰,并建議給予其黨內嚴重警告處分。

    (二)對監管單位有關責任人員處理意見

    7、曾繼,中共黨員,古藺縣公路運輸管理所安全法規股股長(財政全額撥款的事業單位工人),負責指導各運輸企業建立健全安全生產規章制度,定期組織安全生產檢查,負責監管暢通公司的安全源頭管理工作。未正確履行對客運企業的安全監管職責,對暢通公司駕駛員違法記錄的清理工作監督檢查不力,對暢通公司違規聘用王勇駕駛川E44303的問題失察;督促暢通公司加強駕駛員安全教育培訓和執行駕駛員管理“五統一”規定不到位。對此次事故負有主要領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(監察部、國家安全監管總局令第11號)第八條第(五)項規定,建議給予其記過處分。

    8、肖勇,中共黨員,古藺縣公路運輸管理所副所長(財政全額撥款的事業單位工人),負責道路運輸企業安全源頭監管工作,分管安全法規股。未有效督促安全法規股正確履行對客運企業的安全監管職責,對暢通公司違規聘用有超速50%違法記錄的王勇駕駛川E44303號客車問題失察;督促暢通公司加強駕駛員安全教育培訓和執行駕駛員管理“五統一”規定不到位。對此次事故負有主要領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(監察部、國家安全監管總局令第11號)第八條第(五)項規定,建議給予其警告處分。

    9、鐘興麒,中共黨員,古藺縣交通運輸局黨委委員、縣公路運輸管理所所長,主持縣公路運輸管理所全面工作。對全縣客運安全工作重視不夠,未有效督促分管領導和職能股(室)做好運輸企業的安全監督工作,組織開展運輸企業清理客運車輛駕駛員違法記錄工作不力,督促暢通公司加強對駕駛員的安全教育培訓和執行駕駛員管理“五統一”規定不力。對此次事故負有重要領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(監察部、國家安全監管總局令第11號)第八條第(五)項規定,建議給予其警告處分。

    10、熊永松,中共黨員,古藺縣公安局交警大隊車輛管理所所長,主持車輛管理所工作。未正確履行職責,未嚴格按照今年春運前古藺縣公安局春運工作方案要求組織開展對暢通公司客運駕駛人違法記錄排查,未發現事故車輛駕駛人王勇有超速50%違法記錄;未有效督促暢通公司做好客運車輛駕駛員的安全教育培訓工作。對此次事故負有主要領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(監察部、國家安全監管總局令第11號)第八條第(五)項之規定,建議給予其記過處分。

    11、周強,中共黨員,古藺縣公安局交警大隊副大隊長,分管車輛管理所。督促車輛管理所對客運車輛駕駛員違法記錄排查工作不到位,督促運輸企業做好客運駕駛人的安全教育培訓工作不力。對此次事故負有主要領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(監察部、國家安全監管總局令第11號)第八條第(五)項之規定,建議給予其警告處分。

    12、黃生貴,中共黨員,古藺縣星火交通開發有限責任公司董事長(財政全額撥款的事業單位工人),S309線改建工程項目指揮部原副指揮長兼項目辦主任。作為S309線改建工程項目指揮部副指揮長兼項目辦主任,對S309線改建工程的安全防護設施建設“三同時”重視不夠,在施工單位、監理和業主現場代表提出的變更事實和理由不充分的情況下,僅考慮方便處理事故路段左側山崖滑坡體土石方,同意將該路段原設計的部分防撞墻變更為路緣和土坎,致使該路段的安全防護能力下降。對此次事故負有主要領導責任。根據《事業單位工作人員處分暫行規定》(人力資源和社會保障部、監察部令第18號)第十七條第(九)項之規定,建議給予其降低崗位等級處分。

    13、陳先凱,中共黨員,古藺縣發展和改革局黨組成員、副局長,20027月至20125月任古藺縣交通運輸局黨委委員、副局長,分管重點公路工程;20074月至20105月兼任古藺縣星火交通開發有限責任公司總經理,S309線改建工程項目指揮部原指揮長。在任古藺縣交通運輸局副局長和S309線改建工程項目指揮部指揮長期間,對S309線改建工程的安全防護設施建設“三同時”重視不夠,僅考慮方便處理事故路段左側山崖滑坡體土石方,同意該路段原設計的部分防撞墻變更為路緣和土坎,致使該路段的安全防護能力下降。對此次事故負有主要領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(監察部、國家安全監管總局令第11號)第八條第(五)項之規定,建議給予其記過處分。

    14、何睦,中共黨員,20116月任古藺縣交通運輸局黨委書記、局長,主持縣交通運輸局全面工作。作為縣交通運輸局安全生產第一責任人,對道路交通安全工作重視程度不夠,未有效督促分管領導和下屬單位加強對客運企業安全生產監管及公路隱患排查治理工作。對此次事故負有重要領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(監察部、國家安全監管總局令第11號)第八條第(五)項之規定,建議給予其警告處分。

    15、梁興川,中共黨員,201112月任古藺縣政府黨組成員、副縣長,負責全縣安全生產工作,分管交通運輸、安監等部門。對道路交通安全工作重視程度不夠,未有效督促有關職能部門加強對轄區內道路交通安全的監督管理。對此次事故負有重要領導責任。根據《關于對黨員領導干部進行誡勉談話和函詢的暫行辦法》第三條有關規定,建議對其誡勉談話。

    (三)對責任單位的處理意見

    16、古藺縣暢通公司未有效履行企業安全生產主體責任,對事故的發生負有重要管理責任;依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第三款,建議給予古藺縣暢通運業有限公司100萬元的經濟處罰。

    17、責成古藺縣交通運輸局、縣公安局向縣人民政府寫出書面檢查。

    18、責成古藺縣人民政府向瀘州市人民政府寫出書面檢查。

    19、責成瀘州市人民政府向省人民政府寫出書面檢查。

    六、整改防范措施

    (一)嚴把客運車輛駕駛人的準入關。要嚴格客運車輛駕駛人錄用條件,統一錄用程序,從嚴審核客運車輛駕駛人安全行車經歷和從業資格條件,嚴禁錄用《道路旅客運輸企業安全管理規范(試行)》規定的禁止聘用的人員;要嚴格落實客運車輛駕駛人崗前培訓、考試制度和隨車實習制度,確保培訓時間、科目、內容和培訓效果。

    (二)切實加強客運車輛駕駛人的教育培訓和日常監督管理。重點對應急處置能力、駕駛人職業道德、交通法律法規及安全操作規程的培訓,防止在教育培訓中走過場和流于形式。

    (三)切實開展安全隱患排查整治。從人、車、路、安全管理制度入手,認真排查道路運輸企業安全隱患,加大安全隱患整治力度和經費投入,建立健全安全管理制度,制定危險路段安全保障措施,切實有效遏制重特大事故發生。

    (四)加強車輛動態監控。加大GPS的管理和監控力度,充分運用客運車輛運行動態行駛監控系統,與公安、交通部門密切配合,強化客運車輛路面監控,嚴厲打擊各種違法行為。

    (五)當地政府相關部門要切實履職盡責。要認真貫徹《四川省人民政府關于進一步加強道路交通安全工作的實施意見》(川府發〔20138號)精神,強化基層基礎工作,加強不打招呼、錯時錯位的明查暗訪,嚴肅查處違法違規行為;要督促相關企業落實安全生產主體責任,切實加強對從業人員的教育、培訓和管理,確保安全生產制度規定落實到一線管理者、操作者層面。

       四川省人民政府

            古藺縣“2.1重大道路交通事故調查組

                                    2013425

     稿件來源:http://www.scsafety.gov.cn/Detail_c10a32b5-4c0f-40aa-86f5-04550d0f3ec4

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