安徽省亳州市“1.9”較大中毒事故調查報告
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《安徽省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第232號）的規定。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）安徽康達化工有限責任公司情況
安徽康達化工有限責任公司（以下簡稱康達公司）位于亳州市譙城區亳魏路2號，所在區域隸屬于譙城區魏崗鎮的行政管轄范圍，企業成立于1994年，是國家批準的農藥定點生產企業，現有職工88人，各類技術人員26人，法定代表人牛大興（男，亳州市人，身份證號：342126197503068615）。主要復配生產啶蟲脒可濕性粉劑、吡蟲啉可濕性粉劑、甲拌磷、辛硫磷、氧化樂果、三唑磷等農藥產品，其中甲拌磷、辛硫磷、氧化樂果、三唑磷被列入《危險化學品名錄》，該企業屬省安全監管局委托亳州市安全監管局核發安全生產許可證的危險化學品生產企業，
（二）事故發生場所有關情況
事故發生在康達公司出租的場地內。王正彥和張衍榮2人在未依法注冊企業、未取得任何行政審批、未取得安全生產從業資格的情況下，于2013年7月底，開始在康達公司廠區北部和東北角租賃場地（見康達公司及事故場所平面示意圖，附后）進行工程建設。其中，東北角廠房為莠滅凈生產區，于
二、事故發生經過及應急處置情況
（一）事故經過
（二）事故應急處置及善后情況
事故發生后，省政府高度重視，楊振超副省長當即批示：“亳州市政府抓緊搶救中毒人員，妥善處理死亡人員，責令工廠停產整頓。安委辦要將此通報全省，舉一反三，強化督查。嚴格按安全標準組織生產、杜絕此類事故再次發生。”
亳州市、譙城區相關負責人第一時間趕赴事故現場指揮搶險救援，全力組織對傷員的救治；亳州市安全監管局依法暫扣康達公司安全生產許可證，并責令其立即停產。亳州市政府于事故發生當日下午召開安全生產緊急會議，全面布置安全生產大檢查工作。省政府安委會辦公室將事故通報全省，并提出相關要求，嚴防類似事故發生。當日，省安全監管局立即指派省安全生產科學研究院到事故現場檢測事故場所物料成分；有關負責同志帶領相關人員趕赴事故現場，指導事故應急處置工作。
三、事故原因和性質
（一）直接原因
作業人員違規進入泵操作井對其中的甲硫醇鈉管道進行檢修，吸入含硫有毒氣體（硫化氫、甲硫醇等）中毒，后因現場組織施救不當造成事故擴大。是造成該起事故的直接原因。
（二）間接原因
1. 王正彥和張衍榮無視國家法律法規，在未經任何行政審批，未建立安全生產管理體系，未制定安全生產管理制度，無安全管理人員，未對從業人員進行安全培訓，未設置必要的安全設施，生產系統不具備基本的安全生產條件的情況下，非法組織建設、生產。
2.康達公司違反國家法律法規，在明知王正彥和張衍榮沒有資質、不具備安全生產條件的情況下，為非法建設、生產提供幫助，為其提供生產場地，幫助其應付政府部門檢查、掩蓋非法活動，客觀上促成了非法建設、生產。
3.監管不到位。魏崗鎮政府、譙城區安全監管局、譙城區人民政府、亳州市安全監管局沒有按照全國安全生產大檢查的要求，對轄區內危險化學品生產企業進行深入細致檢查；打擊非法生產責任落實不到位，對轄區內非法建設、生產查處不力。
（三）事故性質
經調查認定：該起事故是一起因非法租賃，非法建設、生產而造成的較大生產安全責任事故。
四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
（一）建議不予追究刑事責任人員
張衍榮，男，山東省淄博市桓臺縣人，非法建設、生產組織者。無視國家法律法規，在未依法注冊企業、未取得任何行政審批的情況下，伙同王正彥租用康達公司廠房進行非法建設、生產。在事故發生初期違章指揮，違規組織施救，致使事故擴大，對此次事故的發生負有直接責任，其行為涉嫌犯罪。鑒于張衍榮在事故中死亡，建議不予追究其刑事責任。
（二）建議追究刑事責任人員
1．王正彥，男，山東省淄博市桓臺縣人，非法生產組織者。無視國家法律法規，在未依法注冊企業、未取得任何行政審批情況下，伙同張衍榮租用康達公司廠房進行非法生產，對此次事故的發生負有主要責任。其行為涉嫌犯罪，建議司法機關依法追究其刑事責任。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第40條的規定，自其刑罰執行完畢之日起，5年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。
2. 牛大興，康達公司法定代表人，非法建設、生產參與者。違反國家法律法規，對非法生產的危險性、危害性熟視無睹，在明知王正彥、張衍榮等人未辦理任何審批手續的情況下，受利益驅使為非法生產提供場所，對此次事故的發生負有重要責任。其行為涉嫌犯罪，建議司法機關依法追究其刑事責任。《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第40條的規定，撤銷其主要負責人安全資格證書，自其刑罰執行完畢之日起，5年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。
3．趙建設，康達公司總經理。代表康達公司與王正彥簽訂違反國家法律法規的廠房租賃合同，為非法生產提供場所，作為康達公司企業現場管理第一責任人，玩忽職守，對租賃方非法建設、生產活動不管不問，為事故的發生埋下了重大隱患，對此次事故的發生負有重要責任。其行為涉嫌犯罪，建議司法機關依法追究其刑事責任。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第40條的規定，自其刑罰執行完畢之日起，5年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。
（三）建議予以行政處罰的人員
1．韓全利，康達公司副總經理，分管安全生產工作。履行安全生產分管領導職責、貫徹落實國家安全生產法律法規不力，履行安全管理職責不到位，對事故的發生負有管理責任。根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安全監管總局令第15號）第44條的規定，對其處以人民幣9000元的罰款；根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第40條的規定，依法撤銷其安全管理人員資格證書。
2．張磊，康達公司安全科科長。未認真履行安全管理職責，對外來人員在本企業廠區內非法建設、非法生產問題未盡到基本的監管職責，對事故的發生負有一定的管理責任。根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安全監管總局令第15號）第44條的規定，對其處以人民幣6000元的罰款；根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第40條的規定，依法撤銷其安全管理人員資格證書。
3．蘇玉增，康達公司辦公室主任，企業安全生產管理人員。未認真履行安全管理職責，對外來人員在本企業廠區內非法建設、非法生產問題未盡到基本的監管職責，對事故的發生負有一定的管理責任。根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安全監管總局令第15號）第44條的規定，對其處以人民幣6000元的罰款。
4．王成伍，康達公司安全生產管理人員。未認真履行安全管理職責，對外來人員在本企業廠區內非法建設、非法生產問題未盡到基本的監管職責，對事故的發生負有一定的管理責任。根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安全監管總局令第15號）第44條的規定，對其處以人民幣6000元的罰款。
5．支會春，康達公司安全員，負責日常安全巡檢工作。未認真履行安全管理職責，對外來人員在本企業廠區內非法建設、非法生產問題未盡到基本的監管職責，對事故的發生負有一定的管理責任。根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安全監管總局令第15號）第44條的規定，對其處以人民幣3000元的罰款；根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第40條的規定，依法撤銷其安全管理人員資格證書。
（四）建議給予黨紀、政紀處分的人員
1. 陳自斌，譙城區魏崗鎮安監所負責人，負責鎮日常安全生產監管工作。“打非治違”工作開展不力，未能按照和全國安全生產大檢查的要求，對轄區內危險化學品生產企業進行深入細致排查，對非法生產方持續5個多月的非法建設問題沒有發現。在非法生產方非法建設期間，多次到康達公司檢查安全生產工作，均未對康達公司廠內的建設活動進行認真核查，存在安全檢查不深入、走過場，對事故單位非法建設和生產問題失察。安全監管職責履行不到位，對事故發生負有直接監管責任。依據《事業單位工作人員處分暫行規定》（人力資源和社會保障部、監察部令第18號）第17條的規定，建議給予記過處分，并建議調離安全監管崗位。
2. 賈前坤，譙城區魏崗鎮黨委委員，負責該鎮工業企業的安全生產工作。“打非治違”工作開展不力，未能按照全國安全生產大檢查的要求，對轄區內危險化學品生產企業組織深入細致檢查，對非法生產方持續5個多月的非法建設問題沒有發現。在非法生產方非法建設期間，到康達公司開展過安全生產檢查，未能發現非法建設問題。安全監管職責履行不到位，對事故發生負有一定的監管責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第127條之規定，建議給予黨內警告處分。
3. 牛秀榮，譙城區魏崗鎮紀委書記。負責該鎮紀檢監察、民政和安全生產監管工作。“打非治違”工作開展不力，未能按照全國安全生產大檢查的要求，對轄區內危險化學品生產企業組織深入細致檢查，對非法生產方持續5個多月的非法建設問題沒有發現。在非法生產方非法建設期間，曾對康達公司進行過安全檢查，未對康達公司廠內的建設活動進行認真核查。安全監管職責履行不到位，對事故發生負有主要監管責任。鑒于其履職時間較短，事發時尚處于熟悉情況階段，依據《中國共產黨紀律處分條例》第127條之規定，建議給予黨內警告處分。
4. 王小懷，譙城區魏崗鎮長。未認真履行職責，貫徹落實國家安全生產法律法規不到位，“打非治違”工作領導不力，對事故發生負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部、國家安全監管總局令第11號）第8條的規定，建議給予行政警告處分。
5. 閆思華，譙城區安監局執法監察大隊大隊長。“打非治違”工作開展不力，未能按照全國安全生產大檢查的要求，對轄區內危險化學品生產企業進行深入細致檢查，對非法生產方持續5個多月的非法建設問題沒有發現。在非法生產方非法建設期間，曾到康達公司進行過安全檢查，未發現康達公司廠內非法建設問題。存在安全檢查不深入、不到位，對非法建設和生產問題失察。安全監管職責履行不到位，對事故發生負有直接監管責任。依據《事業單位工作人員處分暫行規定》（人力資源和社會保障部、監察部令第18號）第17條的規定，建議給予記過處分。
6. 修峰，譙城區安全監管局監管股長，具體負責危險化學品安全生產許可和安全監管工作。“打非治違”工作開展不力，對康達公司安全生產許可審查把關不嚴，對康達公司生產許可材料審查不細，未發現康達公司提交虛假材料的問題。未能按照全國安全生產大檢查的要求，對轄區內危險化學品生產企業組織深入細致檢查，對非法生產方持續5個多月的非法建設問題沒有發現。安全監管職責履行不到位，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部、國家安全監管總局令第11號）第8條的規定，建議給予行政記過處分。
7. 靳偉平，譙城區安全監管局副局長，分管危險化學品安全監管工作。“打非治違”工作開展不力，未能按照全國安全生產大檢查的要求，對轄區內危險化學品生產企業組織深入細致檢查，對非法生產方持續5個多月的非法建設問題沒有發現。在非法生產方非法建設期間，曾到康達公司進行過安全檢查，未發現康達公司廠內非法建設問題。存在安全檢查不深入、走過場，對非法建設和生產問題失察。安全監管職責履行不到位，對事故發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部、國家安全監管總局令第11號）第8條的規定，建議給予行政記過處分。
8. 董玉貴，譙城區安全監管局局長。“打非治違”工作領導不力，未能按照全國安全生產大檢查的要求，對轄區內危險化學品生產企業組織深入細致檢查。對事故發生負有一定的領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部、國家安全監管總局令第11號）第8條的規定，建議給予行政警告處分。
9. 吳海洋，譙城區副區長，分管安全生產工作。未認真履行職責，貫徹落實國家安全生產法律法規不到位，“打非治違”工作領導不力。對事故發生負有一定的領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部、國家安全監管總局令第11號）第8條的規定，建議給予行政警告處分。
（五）建議給予行政處罰的單位
1．康達公司，違反國家法律法規，非法將企業生產場地提供給沒有資質，不具備安全生產條件的個人違法從事建設、生產，對本次事故的發生負有直接責任。企業管理混亂、弄虛作假，偽造特種作業人員證件，以欺騙手段取得安全生產許可證。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第37條的規定，對其處以人民幣49.9萬元的罰款；根據《危險化學品生產企業安全生產許可證實施辦法》（國家安全監管總局令第41號）第49條的規定，撤銷其安全生產許可證。
2．北京中礦基業安全防范技術有限公司，在對康達公司開展安全評價過程中，對該企業未建立健全安全管理體系、未依法進行應急救援演練、特種作業人員證件造假、特種作業人員證件未按規定復審等情況失察，評價報告嚴重失實。根據《安全評價機構管理規定》（國家安全監管總局令第22號）和我省關于外省安全評價機構備案的有關規定，暫停北京中礦基業安全防范技術有限公司在我省備案，暫停期間不得在我省開展安全評價工作。
（六）建議給予行政處理的單位
1. 責成魏崗鎮人民政府向譙城區人民政府作出深刻書面檢查，并抄送亳州市監察局和市安全監管局。
2. 責成譙城區人民政府向亳州市人民政府作出深刻書面檢查，并抄送省監察廳、省安全監管局。
3. 責成亳州市安全監管局向亳州市人民政府作出深刻書面檢查，并抄送省監察廳、省安全監管局。
以上涉及有關責任單位、責任人員黨紀、政紀處分的，由亳州市按照干部職工管理權限落實處分決定，并將處理結果報省監察廳、省安全監管局備案。對單位和個人的罰款行政處罰，委托亳州市安全監管局實施，并將實施情況報省安全監管局。
五、事故防范措施建議
（一）深入開展安全生產領域的“打非治違”。亳州市人民政府要深刻吸取“1.9”事故教訓，深入開展安全生產領域“打非治違”行動。要制定危險化學品“打非治違”的專項工作方案，細化明確政府部門“打非治違”工作職責，強化基層政府“打非”責任，嚴厲打擊危險化學品非法生產、建設行為，扎實有效開展隱患排查治理，切實防范危險化學品生產安全生產事故。
（二）進一步加大安全監管力度。亳州市人民政府要強化對危險化學品安全生產工作的組織領導。安全監管部門、負有危險化學品安全生產監管職責的有關部門和工業管理部門要按職責分工，監督指導企業建立和不斷完善安全生產長效機制。要監督指導企業主要負責人切實落實安全生產職責、建立和不斷完善并嚴格履行全員安全生產責任制、建立和不斷完善并嚴格執行各項安全生產規章制度、建立安全生產投入保障機制、強化隱患排查治理、加強安全教育與培訓、加強重大危險源監控和應急工作，推動企業切實履行安全生產主體責任。
（三）強化企業安全生產主體責任的落實。從事危險危險化學品生產、經營的企業（單位）應依法設立，并依法取得安全生產許可，相關建設項目須嚴格履行安全設施“三同時”手續。嚴禁非法出租場地，相關危險作業應嚴格按照《化學品生產單位作業安全規范》（AQ3021-3028）-2008的規定要求實施。
（四）嚴格危險化學品安全生產許可制度。各級安全監管部門要嚴把危險化學品安全生產許可證申請、延期和變更審查關，對不符合有關安全標準、安全保障能力差、危及安全生產等落后的危險化學品企業予以強制淘汰。嚴格執行《危險化學品建設項目安全監督管理辦法》，對新建、改建、擴建危險化學品生產、儲存裝置和設施項目，進行建設項目安全條件審查、安全設施設計的審查、試生產方案備案和竣工驗收。
（五）進一步提升危險化學品監管工作水平。要進一步加強危險化學品安全監管隊伍建設，配強危險化學品安全監管人員，強化監管人員的責任心，強化監督管理人員的業務培訓，不斷提升危險化學品監管工作水平。
（六）亳州市人民政府要及時組織對剩余、殘余化工物料進行無害化處置，并確保處置安全；要拆除廠區內各生產化工物料的管線連接，拆除或封存生產設施設備。
