南充市儀隴縣“3.6”重大道路交通事故調查報告

2014年3月6日，儀隴縣楊橋鎮金鼓村五一橋路段發生一起重大道路交通事故，造成11人死亡，直接經濟損失480萬元。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》（省政府令第225號）等有關法律法規規定，省政府成立了儀隴縣“3.6”重大道路交通事故調查組（以下簡稱調查組），由省安全監管局牽頭，監察廳、公安廳、交通運輸廳、省總工會和南充市人民政府組成，并邀請省檢察院參加事故調查。調查組由省安全監管局局長孫建軍任組長。

調查組通過現場勘察、技術鑒定、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、事故直接原因和間接原因，認定了事故性質及責任,提出了對事故相關責任單位及責任人的處理建議意見和整改防范措施。現將有關情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故車輛情況

川R41518南駿牌中型普通客車，準載16人，機動車所有人為四川南充汽車運輸（集團）有限公司儀隴分公司（以下簡稱南運集團儀隴分公司），實際車主為鮮躍、寧豪，使用性質為公路客運。該車的行駛證、運營資質、保險等齊全且均在有效期內。

經查，該車于2014年1月15日在南運集團儀隴分公司大修廠完成二級維護相關內容，并經維修質量檢驗合格；2014年2月11日，鮮躍駕駛該車到儀隴縣馬鞍鎮千埡村3組羅建經營的非法機動車維修點進行過換鋼板等維修內容。

事故發生后，經四川華大科技司法鑒定所鑒定：該車處于空擋擋位，未發現致使車輛在行駛過程中自行換檔的異常磨損現象；該車轉向系統方向盤最大自由轉動量超限，向右轉向限位裝置缺失，轉向橫拉桿右側與調整螺桿配合間隙大、明顯松曠，在轉向過程中能發生橫拉桿體右側與調整螺桿分離，致橫拉桿脫落。該車橫拉桿右端緊固螺栓螺紋端部有明顯磨損痕跡，該車轉向系統其他各部件未發現有明顯碰擦痕跡。當車輛在行駛過程中轉向橫拉桿體右側與調整螺桿發生分離，其橫拉桿右端緊固螺栓螺紋部會與地面發生摩擦并留下磨損痕跡，可以確認該車轉向橫拉桿體右側與調整螺桿為車輛行駛過程中發生分離脫落；該車制動系統左后制動領蹄摩擦片缺失137.89c㎡，左后制動鼓圓度誤差超限，左后2顆制動底板螺栓缺失，制動總閥因嚴重銹蝕密封不嚴造成前制動儲氣筒內壓縮空氣泄漏；該車后軸輪胎花紋類型不一致，左后主胎及右后副胎胎冠花磨損嚴重且測量值均小于1.6mm，左后副胎胎冠被鐵釘刺穿造成輪胎胎壓嚴重不足；該車發動機在駛出橋面時，處于正常運轉狀態。

事故發生后，經調取川R41518客車GPS監控記錄，事故發生前2分鐘，該車行駛速度分別為17Km/h和19Km/h，無超速行駛行為。

（二）事故車輛駕駛人情況

鮮躍，男，川R41518客車駕駛人，持有準駕車型代號為A2的機動車駕駛證，有效期至2015年6月3日。持有合法有效的道路旅客運輸從業資格證。

經勘驗和調查，未發現鮮躍有酒駕、毒駕和疲勞駕駛跡象；事故發生時，鮮躍無接聽、撥打手持電話行為，其駕駛行為未受到車上乘客和車外其他因素影響。

（三）事故路段情況

事故現場位于儀隴縣楊橋鎮金鼓村五一橋路段，該路段系通村道路，等外四級公路。事故發生地點位于公路五一橋處，三河鎮至楊橋鎮方向（事故車輛行車方向），橋面平直，視線良好；橋面全寬5.5m，有效路面寬度3.5m，水泥路面，因3月5日晚下雨，路面潮濕；橋身兩側安裝有條石欄桿，石橋一端（三河鎮方向）設有限重“10T”的警示標志，公路三河鎮方向與五一橋連接處系一左轉彎道，轉彎曲線半徑為15.3m，橋頭引道縱坡為4.9%。事故發生時天氣晴間多云，能見度較好。

（四）事故相關單位情況

1．南運集團儀隴分公司，屬四川南充汽車運輸（集團）有限公司分公司，民營股份制企業，有營運客車145臺，運營班線39條。

2．四川南充汽車運輸（集團）有限公司，屬民營股份制企業，系全國道路旅客運輸一級企業，下轄21家分公司，有營運客車1713臺，運營班線549條。

3．儀隴縣馬鞍鎮千埡村3組羅建機動車維修點。經查，自2009年以來，馬鞍鎮千埡村3組村民羅建在未取得機動車維修經營許可證的情況下，長期擅自從事機動車維修業務。2014年2月11日，羅建對事故車輛進行過換鋼板等維修作業。

二、事故發生經過及救援情況

（一）事故經過

3月6日9時12分許，南運集團儀隴分公司駕駛人鮮躍駕駛川R41518中型普通客車（核載16人，實載12人）從儀隴縣三河鎮向楊橋鎮方向行駛。9時40分許，該車行至楊橋鎮金鼓村五一橋（小地名）路段時，車輛駛向路面左側，撞斷五一橋左側石欄桿墜入柏楊湖中，造成車上乘客11人死亡，川R41518號客車受損。

（二）事故救援及善后情況

事故發生后，南充市、儀隴縣立即啟動事故應急救援預案，市、縣黨政主要領導率相關部門負責人第一時間趕赴現場指揮搶險救援工作。目前，遇難者善后處理工作已結束，當地社會秩序穩定。

三、事故原因

（一）直接原因

鮮躍駕駛川R41518號客車上路行駛，在五一橋前下坡路段空擋滑行，在行駛至五一橋時，車輛轉向橫拉桿體右側與調整螺桿分離脫落，加之該車因前制動儲氣筒的壓縮空氣經密封不嚴的制動總閥排氣口泄漏，喪失前左右制動效能，左后制動效能因制動摩擦片缺損而降低，左后主胎及右后副胎胎冠花紋嚴重磨損，左后副胎胎冠被鐵釘刺穿造成胎壓嚴重不足，造成該車在潮濕的五一橋路面不能有效制動和改變向左行駛的趨勢；鮮躍臨危處置不當，未使用駐車制動裝置，致使車輛沖出橋面欄桿，墜入15米水深的柏楊湖中。

（二）間接原因

1．南運集團公司儀隴分公司未有效履行企業安全生產主體責任。對客運車輛的技術管理不到位，對農村客運車輛在非法修車點進行維修缺乏監管；未按照相關規定認真進行車輛的安全例檢，事故車輛轉向、制動等存在的安全隱患未及時發現和整治；對駕駛人安全責任意識、臨危處置能力等培訓教育不到位；對農村客運車輛和駕駛員未嚴格實行公司化管理，未按照“五統一”要求對駕駛人統一發放工資，統一考核。

2．四川南充汽車運輸（集團）有限公司對儀隴分公司的車輛技術管理、安全隱患排查、駕駛人培訓教育和駕駛員“五統一”管理、定期考核等規章制度執行情況督促檢查不力。

3．儀隴縣交通運輸部門開展道路旅客運輸安全管理和監督檢查工作不到位。

（1）儀隴縣道路運輸管理局履行全縣道路旅客運輸行業安全管理監督檢查職責不到位。未有效督促南運集團儀隴分公司嚴格落實安全生產主體責任，督促企業做好農村客運車輛安全技術例檢工作不到位；在對該公司的監督檢查工作中，未嚴格按照《四川省道路運輸安全管理督查工作規范》（川運函〔2008〕310號）的相關要求，將公司落實駕駛員考核、“五統一”管理制度作為督查內容，對公司未落實駕駛員考核、“五統一”管理制度的問題失察；組織開展查處非法從事機動車維修業務工作不到位，對羅建未經許可擅自從事機動車維修業務失察。

（2）儀隴縣交通運輸局指導監督儀隴縣道路運輸管理局履行道路運輸行業安全監管職責工作不到位。

4．儀隴縣公安交通管理部門開展農村道路交通安全管理和監督檢查工作不到位。

（1）馬鞍片區農村道路交通安全聯合執法中隊組織開展轄區內道路交通安全宣傳教育工作不到位，未按相關要求建立事故車輛和駕駛人檔案，2014年2月中隊未通知事故車輛駕駛人參加道路交通安全宣傳教育活動。

（2）縣公安局交警大隊指導馬鞍片區農村道路交通安全聯合執法中隊開展農村道路交通安全管理工作不到位。

5．馬鞍鎮人民政府組織開展轄區“打非治違”工作不到位，未排查出羅建非法經營的機動車維修點。

6．儀隴縣人民政府對農村道路交通安全工作重視程度不夠，未有效督促相關職能部門和鄉級人民政府認真履行安全生產監管職責。

四、事故性質

調查認定，南充市儀隴縣“3.6”重大道路交通事故是一起生產安全責任事故。

五、事故責任劃分及處理建議

根據《中華人民共和國道路交通法》、《中華人民共和國道路運輸管理條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《行政機關公務員處分條例》（國務院令第495號）、《事業單位工作人員處分暫行規定》（人力資源和社會保障部、監察部第18號令）、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部、安監總局令第11號）、《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》（省政府令第225號）等規定，本著教育與懲處相結合的原則，在認真分析事故原因、性質的基礎上，對相關責任人員和責任單位提出如下處理建議。

（一）司法機關已采取措施人員

鮮躍，事故客車駕駛人。因涉嫌交通肇事罪，2014年3月20日被檢察機關批準逮捕。

（二）建議移送司法機關追究刑事責任人員

羅建，儀隴縣馬鞍鎮千埡村3組非法修車點經營者。非法從事客運車輛維修作業，因涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關依法處理。

（三）建議給予行政處罰人員

1.黃傳君，南運集團儀隴分公司馬鞍車站副站長，川R41518客車安全生產承包責任人。未有效履行安全生產承包責任人工作職責，對駕駛員的日常教育不到位，未有效督促駕駛員對客運車輛進行安全例檢和維護保養，對此次事故負有重要管理責任。根據《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》（省政府令第225號）第三十八條之規定，建議對其處5萬元罰款。

2.肖健，南運集團儀隴分公司車輛技術科科長。對客運車輛的車輛技術管理、車輛維修等工作管理不到位，對此次事故負有主要管理責任。根據《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》（省政府令第225號）第三十八條之規定，建議對其處5萬元罰款。

3.唐軍，南運集團儀隴分公司安全科科長，分公司安全生產第三責任人。未有效履行安全生產工作職責，對駕駛員的培訓教育、考核和車輛例檢、隱患排查等工作管理不到位，對此次事故負有重要管理責任。根據《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》（省政府令第225號）第三十八條之規定，建議對其處5萬元罰款。

4．王勇，南運集團儀隴分公司副經理，分公司安全生產第二責任人，分管安全生產工作。未有效履行安全生產工作職責，對駕駛員的培訓教育、考核和車輛例檢等工作監管不到位，對此次事故負有重要領導責任。根據《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》（省政府令第225號）第三十八條之規定，建議對其處6萬元罰款。

5.鄧勇，原南運集團儀隴分公司副經理，分管大修廠和車輛技術科工作，2014年2月28日調任南運集團公司蓬安分公司經理。在儀隴分公司工作期間，未有效履行安全生產工作職責，對客運車輛的安全技術管理、車輛維修等工作管理不到位，對此次事故負有重要領導責任。根據《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》（省政府令第225號）第三十八條之規定，建議對其處7萬元罰款。

6.林勁松，南運集團儀隴分公司經理，分公司安全生產第一責任人。未有效履行安全生產工作職責，未認真貫徹落實國家和集團公司安全生產相關的標準規程和規章制度，對融資車輛未嚴格實行公司化管理，對此次事故負有主要領導責任。根據《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》（省政府令第225號）第三十八條之規定，建議對其處8萬元罰款。

7.郭松，四川南充汽車運輸（集團）有限公司車輛技術處處長，負責車輛技術管理、維修保養等工作。對公司客運車輛的安全技術管理、維護保養和車輛維修、隱患排查等工作監督檢查不到位，對此次事故負有管理責任。根據《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》（省政府令第225號）第三十八條之規定，建議對其處5萬元罰款。

8.岳軍，四川南充汽車運輸（集團）有限公司副總經理，分管公司車輛技術管理、維護保養等工作。對客運車輛的安全技術管理、車輛維修、車輛隱患排查等工作督促檢查不到位，對此次事故負有領導責任。根據《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》（省政府令第225號）第三十八條之規定，建議對其處6萬元罰款。

（四）建議給予黨紀、政紀處分人員

1．鄔剛，儀隴縣道路運輸管理局運政管理股股長（事業單位工人），負責全縣客運企業安全生產源頭監督管理工作。督促客運企業落實安全生產主體責任工作不到位，未有效督促企業做好農村客運車輛安全技術例檢工作；在開展對南運集團儀隴分公司的安全生產監督檢查工作中，未嚴格按照《四川省道路運輸安全管理督查工作規范》（川運函〔2008〕310號）的相關要求，將公司落實駕駛員考核、“五統一”管理制度作為督查內容，對該公司未落實駕駛員考核和“五統一”管理制度問題失察。對事故發生負有主要領導責任。根據《事業單位工作人員處分暫行規定》（人力資源和社會保障部、監察部令第18號）第十七條之規定，建議給予其降低崗位等級處分。

2．戴吉龍，中共黨員，儀隴縣道路運輸管理局企業安全管理股股長。對全縣道路運輸安全生產監督管理的監督指導工作不到位。對事故發生負有重要領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部、國家安全生產監督管理總局令第11號）第八條之規定，建議給予其警告處分。

3．楊勝， 2014年1月任儀隴縣道路運輸管理局馬鞍交管站站長、局黨支部委員，負責馬鞍交管站全面工作。組織開展查處轄區未經許可擅自從事機動車維修業務工作不到位，對未依法及時查處羅建經營的非法機動車維修點負主要領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部、國家安全生產監督管理總局令第11號）第八條之規定，建議給予其警告處分。

4．譚納德，儀隴縣道路運輸管理局副局長、局黨支部委員，分管運政管理股。督促運政管理股開展客運企業安全生產源頭監督管理工作不到位，在對南運集團儀隴分公司的安全生產監督檢查工作中，未發現該公司未落實駕駛員考核和“五統一”管理制度問題。對事故發生負有主要領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部、國家安全生產監督管理總局令第11號）第八條之規定，建議給予其記過處分。

5．汪海洋，儀隴縣交通運輸局黨組成員，縣道路運輸管理局局長、局黨支部書記，負責縣道路運輸管理局全面工作。對全縣道路旅客運輸安全生產工作重視不夠，未有效督促分管領導和職能股（室）加強對南運集團儀隴分公司安全生產的監督檢查。對事故發生負有重要領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部、國家安全生產監督管理總局令第11號）第八條之規定，建議給予其記過處分。

6．王偉，儀隴縣交通運輸局局長、局黨組書記，主持縣交通運輸局全面工作，局安全生產第一責任人。對全縣道路旅客運輸安全生產工作重視不夠，未有效督促儀隴縣道路運輸管理局加強對南運集團儀隴分公司安全生產的監督檢查。對事故發生負有重要領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部、國家安全生產監督管理總局令第11號）第八條之規定，建議給予其警告處分。

7．黃鈴，中共黨員，2014年1月任儀隴縣公安局馬鞍派出所教導員、縣馬鞍片區農村道路交通安全聯合執法中隊中隊長，負責馬鞍片區農村道路交通安全聯合執法中隊日常工作。組織開展轄區道路交通安全宣傳教育工作不到位，未建立事故車輛和駕駛人檔案，2014年2月未通知事故車輛駕駛人參加宣傳教育活動。對事故發生負有重要領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部、國家安全生產監督管理總局令第11號）第八條之規定，建議給予其警告處分。

8．任飛，中共黨員，2014年1月任儀隴縣公安局交警大隊副大隊長，分管馬鞍片區農村道路交通安全聯合執法中隊。對馬鞍片區農村道路交通安全聯合執法中隊業務指導不力，未有效督促馬鞍片區農村道路交通安全聯合執法中隊開展轄區營運車輛業主、駕駛人道路交通安全教育培訓工作。對事故發生負有重要領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部、國家安全生產監督管理總局令第11號）第八條之規定，建議給予其警告處分。

9．劉炳建，中共儀隴縣馬鞍鎮黨委委員、鎮人民政府副鎮長，分管安全生產工作。未嚴格落實《四川省人民政府關于堅持科學發展安全發展促進安全生產形勢持續穩定好轉的實施意見》（川府發〔2012〕35號）相關要求，組織開展轄區 “打非治違”工作不到位，對未排查出羅建經營的非法機動車維修點負有主要領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部、國家安全生產監督管理總局令第11號）第八條之規定，建議給予其記過處分。

10．尹志剛， 2013年11月任儀隴縣馬鞍鎮黨委副書記、鎮人民政府鎮長。未嚴格落實《四川省人民政府關于堅持科學發展安全發展促進安全生產形勢持續穩定好轉的實施意見》（川府發〔2012〕35號）相關要求，督促分管領導組織開展轄區 “打非治違”工作不到位，對未排查出羅建經營的非法機動車維修點負有重要領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部、國家安全生產監督管理總局令第11號）第八條之規定，建議給予其警告處分。

11．李濤，儀隴縣人民政府黨組成員、副縣長，分管縣交通運輸局。對全縣道路運輸安全工作督促檢查不到位，未有效督促縣交通運輸局加強對南運集團儀隴分公司安全生產的監督檢查。對事故發生負有重要領導責任，根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部、國家安全生產監督管理總局令第11號）第八條之規定，建議給予其警告處分。

責成儀隴縣委副書記、縣人民政府縣長石全華同志向南充市人民政府寫出書面檢查；

責成儀隴縣委書記陳科向南充市委寫出書面檢查。

（五）對相關責任單位處理建議

根據《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》（省政府令第225號）第三十五條之規定，對南運集團儀隴分公司處60萬元罰款。

責成儀隴縣交通運輸局、公安局、馬鞍鎮人民政府分別向儀隴縣人民政府寫出書面檢查。

責成儀隴縣人民政府向南充市人民政府寫出書面檢查。

責成南充市人民政府向省人民政府寫出書面檢查。

六、事故防范和整改措施建議

針對此次事故暴露出來的問題，為進一步完善工作措施，切實落實企業安全生產主體責任和相關部門監管責任，有效防范類似事故再次發生，提出以下工作建議：

（一）南充市、儀隴縣兩級人民政府及其有關部門要進一步高度重視道路交通安全工作，認真貫徹落實《國務院關于加強道路交通安全工作的意見》（國發〔2012〕30號）、《四川省人民政府關于進一步加強道路交通安全工作的實施意見》（川府發[2013]8號）等文件精神，確保道路運輸企業安全生產主體責任、部門監管責任、屬地管理責任、道路交通安全工作目標考核和責任追究制度落到實處。

（二）南充市各級縣（市、區）人民政府要對通客運的鄉村道路交通安全工作負總責，鄉（鎮）政府主責主抓。要建立健全鄉鎮道路交通安全管理辦公室，設立公共服務崗位，聘請3至5名專職農村道路交通安全管理員，提供必要的工作條件，強化農村道路交通安全管理。要按照省政府印發的2014年道路交通安全綜合整治攻堅行動要求，切實抓好貨車超限超載整治、公路波形護欄安裝等六項重點整治工作。要進一步加大道路交通領域“打非治違”工作力度，依法查處、取締非法違法機動車維修點。

（三）南充市道路交通運輸部門要加強對客運企業的監督檢查，督促客運企業對融資車輛實行公司化管理，落實 “五統一”等管理制度，切實提高客運企業履行安全生產主體責任的意識和能力；要加大隱患排查整治力度，臨水臨崖等危險路段要安裝波形護欄，完善標志標線等安保設施。

（四）四川南充汽車運輸（集團）有限公司要進一步落實安全生產主體責任。要強化車輛技術管理、安全例檢、二級維護和駕駛員培訓教育及考核等工作，特別是農村客運車輛，要采取切實可行的辦法讓車輛安全例檢工作落到實處、強制性要求農村客運車輛定期到汽車站或有資質的維修企業例檢，對發現的問題到指定的有資質的維修企業修理，堅決杜絕客運車輛在非法修車點進行維修作業，切實加強車輛日常隱患排查整治工作，確保車輛技術狀況良好。加強客運車輛駕駛員的培訓教育，特別是應急處置能力和專業技能的培訓，切實將安全規章制度、操作規程和技術要求等落實到基層，落實到崗位，落實到操作層面。

四川省人民政府

儀隴縣“3.6”重大道路交通事故調查組

2014年5月7日

稿件來源：http://www.scsafety.gov.cn/Detail_48bf7ce4-7b16-47b5-ae42-56ac08bfc41b