《職業性急性氨中毒的診斷(GBZ14-2015)》解讀
一、標準修訂的意義
氨在常溫下是一種具有辛辣刺激性臭味的氣體，具有強堿性，有良好的水溶性，吸入后可迅速與濕潤黏膜表面的水分結合形成堿性化合物，使局部組織蛋白變性、脂肪皂化，造成細胞黏膜結構破壞。其對皮膚、眼、呼吸道黏膜有很強刺激作用，可造成皮膚灼傷、角膜潰瘍、喉頭水腫、化學性肺水腫、甚至繼發急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)，極高濃度還可引起反射性呼吸、心跳停止。
氨用途廣泛，主要用于生產硫胺、硝銨、碳酸氫銨、尿素等化肥，氨水可以直接用作農業肥料，還可以用于制堿、制藥、鞣皮、塑料、樹脂、染料、炸藥、合成纖維等生產原料，也在制冷、石油精煉和煉鋼等領域使用。氨中毒是常見的急性職業中毒，危害面廣，多由容器爆炸、管道斷裂、閥門失靈、運輸事故等各種意外原因引起。本次修訂在全面查閱近10多年臨床資料的基礎上，總結臨床經驗，對診斷分級和治療原則做出了更明確的規定，對指導正確的診斷、急救、治療和康復具有重要意義。
二、標準專業術語解釋
職業性急性氨中毒：指在職業活動中，短期內吸入高濃度氨氣引起的以呼吸系統損害為主的全身性疾病，常伴有眼和皮膚灼傷，嚴重者可出現ARDS。
喉阻塞：因喉部或其鄰近組織的病變，使喉部通道(特別是聲門處)發生狹窄和阻塞引起呼吸困難。
肺水腫：肺內組織液的生成和回流平衡失調，組織液從肺毛細血管內外滲，積聚在肺泡、肺間質和細小支氣管內，造成肺通氣與換氣功能嚴重障礙。
急性呼吸窘迫綜合癥：指嚴重感染、創傷、中毒、休克等因素誘發后出現的以肺泡毛細血管損傷為主要臨床表現的臨床綜合征，屬于急性肺損傷的嚴重階段，其臨床特征表現為呼吸頻速和窘迫，進行性低氧血癥，X線呈現彌漫性肺泡浸潤。
血氣分析：是醫學上用于判斷機體是否存在酸堿平衡及缺氧和缺氧的程度。
三、重點說明的幾個問題
1、修訂后的標準在中度中毒中增加了“間質性肺水腫”。在急性氨中毒所致的肺水腫患者中，胸片及肺CT報告影像學改變為間質性肺水腫的比較多見，且臨床癥狀、體征明顯輕于肺泡性肺水腫的表現，經對癥治療，短期內肺功能即可恢復正常，多數預后較好，明顯有別于肺泡性肺水腫對患者造成的嚴重損害，故診斷分級標準歸于中度中毒。
2、將“窒息”作為重度中毒的診斷條件之一。部分急性氨中毒患者7-14天左右發生支氣管黏膜脫落導致氣道阻塞。不完全性氣道阻塞可致嚴重的呼吸困難，患者嚴重缺氧，出現呼吸三凹癥，預后較差。完全性氣道阻塞或不完全性氣道阻塞未得到及時正確的急救處理，是急性氨中毒死亡的主要原因。
3、本標準應用血氣分析對缺氧和缺氧程度進行判定，根據低氧血癥的程度作為診斷分級參考指標。評價時需有動態觀察的資料并注意技術上的誤差，分析時正確判斷病情。急性輕度氨中毒一般無低氧血癥發生，中到重度氨中毒常伴有不同程度低氧血癥發生，對急性氨中毒的診斷及治療有重要意義。
